机械性窒息合并奥氮平死后再分布1例

高卫民，王劲劲，曹志鹏，朱宝利

1.太仓市公安局，江苏 太仓 215400；2.中国医科大学法医学院，辽宁 沈阳110122

1 案 例

1.1 简要案情

姜某，女，31 岁，患双相情感障碍并服药3 年，平时口服欧兰宁（奥氮平）、碳酸锂缓释片、思瑞康（富马酸喹硫平），病情控制良好，可正常上班。2019 年6 月13 日下午，姜某被发现死于自己家中沙发上，颈部有勒痕，手中攥有半截绳索，其母唐某亦躺在沙发上，深度昏迷，之后被紧急送往医院进行抢救。现场垃圾袋内检见思瑞康（富马酸喹硫平）空盒10 板。据现场勘验和初步尸表检查，怀疑唐某杀害姜某后自杀，遂对姜某尸体进行法医学检验。

1.2 尸体检验

死后20 h 进行尸体检验。检验前尸体在室温（约23 ℃）下放置约15 h，之后冷冻保存5 h 左右。

尸表检查：尸长171 cm，发育正常，体型强壮。尸斑呈暗紫色，分布于腰背部未受压部位，指压不退色。角膜中度混浊，右侧结膜下检见出血斑，双眼睑、球结膜散在针尖样出血点。颈部正中检见一条环状勒沟，基本呈闭合状，其右下方检见另一条形勒沟，延伸至右耳后，勒沟处生活反应明显（图1）。双手指散在皮肤破损。

图1 颈部勒沟Fig.1 Neck furrow

尸体解剖：颈部皮下组织检见出血，会厌部检见出血点，气管腔内见大量泡沫，心脏、双肺表面检见弥漫性出血点。

毒（药）物检验：姜某心血中检出奥氮平2.5 μg/mL（中毒血液质量浓度为0.2 μg/mL，致死血液质量浓度为1 μg/mL[1]），去甲奥氮平0.78 μg/mL，喹硫平0.21 μg/mL、羟基喹硫平0.02 μg/mL。唐某心血中检出喹硫平3.3 μg/mL、羟基喹硫平0.38 μg/mL、奥氮平0.07 μg/mL。

1.3 鉴定意见

姜某符合勒颈致机械性窒息死亡。

2 讨论

本例死者颈部检见环状及条形勒沟，伴有明显的生活反应，双侧睑、球结膜检见针尖样出血点，尸体解剖见颈部皮下组织出血，会厌部出血点，气管腔内大量泡沫，心脏、双肺表面弥漫性出血点，机械性窒息征象明显。然而，毒（药）物检验结果显示，死者心血中奥氮平质量浓度明显超过致死质量浓度，如何解释和分析该现象成为本案的难点。经过详细调查姜某及家人的就医、买药、服药记录，结果显示姜某每天均服用1 片奥氮平（规格为5 mg/片），而且警方调查结果显示家中没有过多的奥氮平，因此，姜某不具备足以中毒的奥氮平摄入量。另据奥氮平说明书及相关文献[1]记载：奥氮平的中毒症状表现为药理作用的强化，包括嗜睡、视物模糊、呼吸抑制、低血压和锥体外系反应。但本例尸体检验未检见类似中毒的症状和改变，考虑其心血中大量的奥氮平系死后再分布所致。

毒（药）物死后再分布是指毒（药）物在尸体内浓度的改变过程，特别是指心血中的毒（药）物浓度，人或动物的尸体心血中地高辛、吗啡、乌头碱、地西泮、氯氮平等均存在死后再分布现象，即死后所测得的毒（药）物浓度明显高于生前的摄入量或死亡当时的血浓度，且随死后时间的增加，毒（药）物浓度不断增高[2]。相关研究[3-4]表明，表观分布容积、死后经过时间、血样取材部位及保存温度是影响毒（药）物死后再分布的重要因素。通常认为，表观分布容积大而且亲脂性强的药物容易发生死后再分布。本例死者姜某生前曾有奥氮平服药史3 年，奥氮平正是一种亲脂性强而且表观分布容积高（10～20 L/kg[5]）的抗精神病药物，由于其表观分布容积大，生前药物集中在某些器官或者组织中。死后，细胞膜分解，出现了被动扩散，将导致血液中药物浓度高于生前。SAAR 等[6]抽取273 例死者的股静脉血进行抗精神病药物的死后再分布研究，结果显示，死后1～9 d，95 例生前曾服用奥氮平的死者奥氮平浓度平均增高112%，最多增高234%。JOHNSON 等[7]对肌肉注射奥氮平的比格犬进行研究，结果显示，死后24 h 血样中奥氮平的浓度高达生前最后一次检测浓度的7 倍。另外，取血位置也是死后血药浓度变化的重要决定因素[3]。研究[8]表明，死后心血中药物的浓度比外周血高很多，心血是最容易受死后再分布影响的检材，因此，也有学者[2，9]建议提取外周血或者骨骼肌进行参照。

本例死者取血部位在心脏，生前有3 年奥氮平服药史，加之尸体在室温中放置达15 h，均不同程度加速了奥氮平的死后再分布。实际上，由于大多数抗精神病药物的分子结构都是碱性的，具有较大的表观分布容积，易于发生死后再分布[10]，有精神科临床专家甚至指出，在没有其他证据的情况下，死后发现的高血药浓度不应解释为药物过量所致[11]。

综合分析认为，奥氮平是一种极易发生死后再分布的抗精神病药物，本例死者心血中高浓度的奥氮平来源于死后再分布，而非奥氮平中毒所致。后来唐某经抢救苏醒，供述了当晚在姜某口服1 片奥氮平入睡后，用绳索将姜某勒死，之后自己口服富马酸喹硫平意欲自杀的犯罪事实。因此，在实际鉴定中，法医应当对此类抗精神病药物的死后再分布情况予以高度重视，慎重分析，避免对死因及案件性质出现误判。