钛板外固定+牵引钉腭部横向牵引治疗新鲜上颌骨矢状骨折的应用

陈虹瑜，曲竹丽，张 梅，王昭领

上颌骨矢状骨折为发生于上颌腭部正中或旁正中部位的纵行骨折，常由于暴力作用于上颌骨前部引起，可单独发生，亦可合并有颌面部多发骨折或其他部位损伤，报道的发生率为8%～46%不等，并有逐步上升的趋势[1-5]。上颌骨矢状骨折的典型表现是骨折段的扇形颊向外展，导致咬合错乱及面部增宽等，治疗的关键在于复位外展的骨折段并保持愈合期的稳定[2-7]。有关治疗方法主要有颌间或颌内牵引、正畸治疗、切开复位内固定等，这些方法在解决骨折问题的同时也存在一些难以避免的不足，例如治疗期间的口腔功能受损及口腔激惹症状、骨折段难以维持稳定造成复位不佳、手术治疗的创伤及风险、操作方法较为复杂等[2,5-13]。借鉴以上治疗方法，本文提出一种操作较为简便、治疗过程更为舒适可靠的方法治疗新鲜上颌骨矢状骨折，取得了良好的治疗效果，供探讨。

1 临床操作方法

1.1 适应证选择

经临床及影像学检查明确为上颌骨矢状骨折且有骨折段的外展移位，骨折线两侧有供植入牵引钉及行小钛板外固定的坚固骨质，受伤时间在2周以内的新鲜骨折，患者无明显张口受限。

1.2 临床操作

1.2.1 麻醉 操作在局麻或全麻(需全身麻醉下同时进行其他部位手术时)下进行。

1.2.2 牵引复位 患者大张口位，于硬腭后部骨折线两侧分别植入1枚牵引钉(也可平行使用两组4枚牵引钉)。使牵引头基部平齐或稍低于腭黏膜，确保其稳固性后，在基本垂直于骨折线方向上以橡皮圈行横向牵引。

1.2.3 外固定 将下颌骨骨折内固定用小型钛板参照腭穹隆形态进行塑形，待骨折复位，咬合关系恢复后将其放于腭黏膜表面，以配套骨钻穿黏膜在硬腭骨质上备洞，然后用配套钛钉(直径2 mm，长度8～10 mm)将小型钛板固定在腭部，钛钉旋紧至腭部黏膜受压稍发白。外固定完成后去除横向牵引橡皮圈，检查骨折段的稳定性。如固定可靠，拆除牵引钉。此后钛板稳固于腭部1个月行使外固定作用，一般无需其他特殊处理，其后在门诊拆除。

1.2.4 注意事项 操作时注意合理设计牵引钉植入位点及小钛板固定的位置，避免冲突而影响外固定效果。此外对存在腭部伤口的患者，如骨折时间大于1周，牵引前应自腭部创口进入刮除骨折裂隙内肉芽组织以利于骨折段复位。软腭部伤口可行缝合，硬腭部伤口则不必缝合。

2 典型病例

患者，女，59岁，因交通事故致头面部多发外伤，伤后10 d由神经外科转入。入科查体一般情况可，专科检查见面部多发伤痕，上颌牙弓增宽，咬合关系错乱，存在异常动度。左侧眶下及外眦处可触及台阶感，CT示上颌骨矢状骨折(图1A长箭头所示)，上下磨牙区咬合关系不佳，尖窝关系不佳(图1A短箭头所示)。诊断：上颌骨多处骨折；颧骨复合体骨折。完善术前查体后在全麻下完成上颌骨颧牙槽嵴、眶下缘、眶外侧缘等处骨折内固定后，上颌骨矢状骨折段欠稳定，在颌间牵引力较大时仍存在一定程度的颊向移位。如前所述于腭部骨折线两侧硬腭分别植入1枚牵引钉，行颌内横向牵引；同时，考虑患者伤后时间较长且处于全麻状态，于腭侧伤口内刮除增生肉芽组织，并于双侧上颌磨牙区以钢丝在腭侧结扎成钩附加牙列横向牵引(图1C箭头所示)。检查咬合关系恢复后，将小型钛板塑形后穿黏膜固定于硬腭部(图1D)，去除横向牵引，检查骨折段稳定后拆除牵引钉及结扎丝。小型钛板继续保持在腭部1个月用作外固定，1个月后复查见腭部伤口自行愈合，口腔卫生及功能良好(图1E)，CT示骨折对位愈合良好(图1B长箭头所示)，咬合关系良好(图1B短箭头所示)，遂于局麻下拆除小型钛板，拆除后2个月CT示骨折断端愈合良好(图1F长箭头所示)，咬合关系恢复良好(图1F短箭头所示)。随诊骨折段稳定，咬合关系良好。拆除术后3、6个月后电话随访无不适。

A：头颅CT示上颌骨矢状骨折，咬合关系不佳；B：小型钛板外固定后1个月CT示上颌骨矢状骨折对位愈合良好；C：植入牵引钉及磨牙区结扎丝行腭部横向牵引复位上颌骨矢状骨折段；D：骨折复位后小型钛板腭部外固定；E：小型钛板位于口内1个月，口腔状况良好；F：小型钛板拆除2个月后CT示上颌矢状骨折对位愈合良好，咬合关系良好图1 腭部牵引钉横向牵引+小型钛板外固定治疗上颌骨矢状骨折Fig.1 Treatment of sagittal maxillary fracture with lateral traction of palatal traction nail and mini titanium plate external fixation

3 讨 论

上颌骨矢状骨折的治疗，关键是使颊向外展的骨折段复位并保持稳定[1,2,5,9,14-16]。对于新鲜骨折，无论牵引复位、手法复位还是切开复位，都可以取得良好效果，如何保持复位后愈合过程中的稳定则是治疗成败与否的重要因素[1,2,5-7,10]。与其他文献报道治疗上颌骨矢状骨折的方法相比，本文介绍的技术有以下特点。

3.1 操作简便易行、创伤小

硬腭部钛牵引钉的应用简化了横向牵引的操作，使上颌骨矢状骨折的复位不再需要特殊制备的牵引装置或器械[2,6,8-9,17]，同时也避免装拆牙弓夹板或结扎丝穿过牙间隙操作的复杂性和对患者增加的创伤。相对于切开复位内固定，由于上颌骨结构复杂，即使切开复位亦难以完全暴露骨折线，而硬腭部黏膜弹性的缺乏也容易造成内固定物及骨面的暴露，从而影响骨折愈合[3,7]。颌骨骨折复位的金标准是咬合关系的恢复，在此基础上应用该方法进行闭合性复位外固定，明显减少了切开复位的创伤及对组织血供的影响。该方法技术要求不高，对于单纯上颌骨矢状骨折，治疗可在门诊局麻下完成，患者无需住院。此外，由于牵引钉植入硬腭部，牵引力的实施无需天然牙的辅助，因此该方法对无牙颌患者亦可应用。

3.2 治疗效果可靠

根据杠杆原理，将牵引钉植入点尽量置于硬腭后部，可增加横向牵引力的力臂，从而更有利于骨折的复位。另一方面，牵引钉的植入使横向牵引的位置更接近于骨折平面，可减小过度牵引造成的骨折段内翻，有利于准确复位。而由于上颌骨无强有力的肌肉附着，临床应用结果表明，一块小型钛板行腭部外固定即能有效达到稳定骨折段的作用。然而需要注意的是，上颌骨血运丰富，上颌骨矢状骨折又常合并其他部位损伤，这往往造成该处骨折治疗被延迟，对牙列相对完整的患者可如典型病例所示辅以牙弓的横向牵引。上颌骨矢状骨折为发生在上颌骨的纵行骨折，所需的复位牵引力方向主要为横向牵引力，而颌间牵引力受力点在骨折端外侧，过大的牵引力会造成骨折端的上部外翻，并造成上下颌后牙颊尖的早接触，不利于恢复良好的咬合关系。所以对上颌骨矢状骨折尽量不采用颌间牵引的方法。对于2周以上的骨折，该方法可能存在牵引力不足的情况，更建议采用作者先前提出的反向应用螺旋扩弓器配合个性化制作的牙弓夹板治疗，以获得更大的复位力与固定效果，但是该治疗方法需要患者牙齿状况较好且需要正畸医生配合，专业操作相对复杂[18-20]。

3.3 治疗过程舒适度高

以小型钛板塑形后外固定于腭部，由于小型钛板体积小且组织相容性好，与腭部外形密合度高，外固定期间对局部组织无明显不良刺激，异物感不明显。由于采用了外固定的方法，牵引装置不在口内存留，除了牵引装置的刺激外，该方法更是避免了颌间牵引对口腔卫生及口腔功能的影响。因此，小型钛板的应用既能保持骨愈合时期的稳定性，又能提高口腔舒适感及口腔功能的发挥，在治疗过程中患者基本可保持良好的口腔卫生、发挥正常的口腔功能并参加适当的社会活动。

综上，应用腭部横向牵引+钛板外固定治疗上颌骨矢状骨折，方法简便易行，效果可靠，舒适度高，值得临床推广，比较适用于相对简单的上颌骨矢状骨折，对于合并复杂颌面部骨折的患者，还需结合伤情实际情况，综合考虑制定合适的治疗方案。