基于SWOT分析法唐山市医保谈判影响因素研究

高镜雅

【摘  要】论文分析唐山市当前医疗保险谈判所处的优势、劣势、机会和威胁因素的环境，为医保谈判得到更好发展提出政策建议。用SWOT分析法、专家访谈法找出影响医保谈判工作顺利推进的因素，并利用层次分析法（AHP）进行权重赋值。当前外部环境机会大于威胁，内部环境劣势大于优势。唐山市医保谈判正面临着WO环境，应该制定并实施扭转型战略，充分发挥机会因素的效用，解决劣势因素带来的一系列问题。

【Abstract】This paper analyzes the advantages， disadvantages， opportunities and threats of current medical insurance negotiations in Tangshan City， and puts forward policy suggestions for the better development of medical insurance negotiations. SWOT analysis method and expert interview method were used to find out the factors that affect the smooth progress of medical insurance negotiation， and the analytic hierarchy process （AHP） was used to assign the weight value. At present， the external environment has more opportunities than threats， and the internal environment has more disadvantages than advantages. Tangshan medical insurance negotiation is facing the WO environment， so it is necessary to formulate and implement a reverse strategy to give full play to the effectiveness of opportunity factors and solve a series of problems caused by disadvantage factors.

【关键词】SWOT分析;医保谈判;影响因素;政策建议

【Keywords】SWOT analysis; medical insurance negotiation; influencing factors; policy suggestions

【中图分类号】R197.1;F842.6                                              【文献标志码】A                                                 【文章编号】1673-1069（2021）02-0114-02

1 引言

論文主要是为了明确唐山医保谈判的影响因素，借鉴国内外医保谈判文献，结合有关理论，采取专家访谈法、SWOT分析法和层次分析法等方法对唐山市医保谈判的内部条件和外部环境因素进行整合，分析目前影响唐山市医保谈判的主要因素，最后针对存在的问题提出政策建议。

SWOT分析法，即对和研究对象有着紧密联系的内部优势因素（Strengths）、劣势因素（Weaknesses）、外部机会因素（Opportunities）和威胁因素（Threats）等进行深入调查、总结和归纳，然后根据系统分析理论，对这些因素进行匹配和分析，并基于此得到最终结论。其中，SO是指利用内部优势和外部机会实现可持续发展战略;ST是指利用内部优势抵消外部威胁;WO是指利用外部机会克服内部弱点;WT是指对内部威胁的防范和改进（见表1）。

2 唐山市医保谈判影响因素SWOT分析

结合我国医疗保险机构与医疗机构的沟通，得出内外部匹配的交叉组合策略，并形成如下策略矩阵（见表2）。

2.1 优势

政策支持与新医改定位。新医改政策对医疗保险协商的对象、内容和目标作出了明确规定。从实践经验看，镇江市医保局和成都市发改委先后下发了关于医保谈判的文件，两地试点工作顺利开展，推动全国医保谈判发展势在必行。而且，政府开始对医改进行投入，医疗保障是最重要的投入之一，大大增加了医疗保险基金，缓解了收支不平衡带来的压力;即使是对医疗机构的投入，也能弥补医疗机构的收入损失，所以医院的公益性可以慢慢恢复，减轻经济负担，奠定良好的谈判基础。

2.2 劣势

医疗保险谈判能力不足。目前，我国对医疗保险谈判的研究还不够，相应的医疗保险部门管理人员在谈判能力上存在明显不足。而且，我国几乎没有专业的医疗保险谈判中介机构。因此，唐山市医保谈判面临谈判能力不足的劣势。相关医院合作程度不够。就医疗机构而言，民营医院与公立医院合作不足。在公立医院的影响下，患者即使没有医保也会综合考虑后选择去大医院。在缺乏竞争意识和实践意识的情况下，唐山市医疗保险谈判面临着缺乏动力的劣势。

2.3 机会

医改四方与患者达成协议。在共同利益的前提下，医疗保险的四方当事人可以就医疗保险的谈判达成一致。医疗保险协商的推广应用，有利于医疗保险机构提高资金使用效率，使医院获得应有的利润，使患者享受到优质的服务。话语权不足的小医院将不再像以前那样接受格式协议，而是拥有自己的权利。如果抓住这个机会，唐山市医保谈判的发展将更加均衡。

2.4 威胁

部门利益的博弈环境。新医改政策的实施是在多个部委的领导下进行的，各部门之间的关系比较复杂。医疗保障问题是一个世界性的问题，许多部门都参与其中。如何在利益博弈中建立平衡机制，是唐山市医疗保险谈判发展的一大威胁。

3 建议

3.1 培养谈判专业人才

根据SWOT分析的战略图，我国目前的医疗保险谈判处于WO战略中。在这种情况下，我们需要克服谈判的弊端，提高谈判能力。随着国家医疗保险的不断运行，医疗保险的服务管理将越来越复杂，这将增加对专业人才的需求。由于谈判人才的缺乏，谈判人才和技能的缺乏是医疗保险单位和医院都面临的问题。因此，要求越来越多的高校开设医疗保险相关专业，开展专业教学培训和严格岗位培训，培养越来越多的专业医疗保险人才。随着经过专业培训的医疗保险人才逐步增加，医疗机构的谈判能力将大大提高。对医院来说，要根据医保谈判的特点，加强以协商内容、协议签订、执行、医疗费用管理控制为重的培训教育，改进协调方式，提高健康效益服务。建立医疗保险经纪人职业，是医疗保险单位与医院之间的一个中立、专业、独立的主体，既能为医保单位服务，又能为医院服务，促进医保协商机制蓬勃发展。

3.2 建立协调机构

从谈判主体、医保单位和医院的角度看，如果双方意见不一致，就需要有第三方来协调和处理矛盾，所以应该建立一个中立的协调机构。需要开展商业医疗保险时，保险公司直接与医院协商。谈判的结论主要基于市场竞争机制。在这种社会背景下，政府需要避免垄断的发生。但是，如果谈判仅仅依靠双方的谈判力量，谈判的结果就可能不尽如人意。因此，在我国现行医疗保险政策背景下，要保证协商的公平公正，减少资源浪费，可以通过构建协调机制来解决这个问题，即：一个中立和公正的专家组评估谈判所需医疗服务的价值和经济性，谈判时需要的关键凭据就是专家们的评价结果。

3.3 实行“管办分离”的谈判機制

医疗保险改革的最终目标是使医疗保险机构脱离行政管理者的地位，强调投保人的身份，实行管办分离，避免管理不清导致工作效率和质量下降的问题。目前，在公立医疗机构的管理过程中，存在着许多不适应现代市场经济的问题。公立医疗机构的监管权属于政府，不独立存在，不适合独立的市场主体。此外，要建立成熟的公司治理结构，通过独立医疗服务提供者的身份参与市场竞争，用高质量、低成本的服务吸引参保者的关注。

4 结语

在新医改政策背景下，通过对医保谈判因素的分析，明确得出当前唐山市医疗保险谈判处于WO环境下，即“利用外部机会，克服内部劣势”。从SWOT分析可以看出，唐山市医保谈判在新医改的指导下受到了政策的影响，市场机制的逐步完善带来了新的机遇，但也存在着一些挑战，如部门间利益博弈的困境，相关医院缺乏合作，医疗保险谈判能力差。为此，论文提出了建立协调机制、实行“管办分离”的谈判机制、培养谈判人才的政策建议。

【参考文献】

【1】张湛，杨建卫，梁永晴，等.我国现行药品医保谈判机制的PEST-SWOT分析[J].医学与社会，2017，30（06）：30-33.

【2】李晓斌.医保谈判机制运行障碍因素与对策探讨[J].中华医院管理杂志，2017，33（09）：655-657.