基于胸痛中心建设中的精细化管理在急性胸痛护理分诊培训中的应用效果研究

曾馨莹，周丽*，张继旺

（1.重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400042）

0 引言

随着生活水平的提高，以急性胸痛为主要表现的急诊发病率呈逐年增加的趋势。有研究表明[1]，以急性胸痛为主诉的急诊患者占所有急诊患者的 25%以上。常见的急性胸痛分为心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛具有发病急、变化快、致死率和致残率高的特点[2]。大量临床研究验证了[3-5]，对急性胸痛的高效、准确分诊能有效缩短急性胸痛患者的等待时间，提高急性胸痛患者的救治时效性，降低死亡率和致残率。而胸痛中心建设正是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道，采用标准化的分诊诊疗方案为其提供快捷、准确的评估和诊疗，降低胸痛确诊时间，提高救治成功率[6]。其中护理分诊是第一步，急诊科分诊护士是胸痛中心建设的关键因素，在急性胸痛患者的救治中担任着重要的角色。因此，加强对急诊科分诊护士的培训是胸痛中心有效运行的关键[7]，也是为急性胸痛患者提供高效、准确分诊的重要保障[8]。我院2017 年4 月通过中国胸痛中心标准版认证，运用胸痛中心建设中的精细化管理持续加强对急诊分诊护士的急性胸痛分诊培训后，对急性胸痛患者的分诊取得了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①培训对象：2019 年4 月至2019 年6 月选取急诊科分诊护士20 名，平均（28.72±3.51）岁，均有护士执业资格，职称在护师及以上，其中工作6-10 年的有11 人，工作10 年以上的有9 人。培训时间为3 个月，其中理论知识分两批次进行培训，任意参加一批次，实践培训时间为3 个月。②患者资料：根据我院“急诊胸痛患者登记目录”系统中的数据报表，分别选取培训前后半年内急诊分诊的急性胸痛患者，培训前半年（2018 年10 月至2019 年3 月）分诊登记的急性胸痛患者共151 例，其中女性49 例，男性102 例，平均（66.76±12.20）岁。培训后半年（2019 年7 月至2019 年12 月）分诊登记的急性胸痛患者共145 例，其中女性48 例，男性97 例，平均（64.32±15.70）岁。两组患者的年龄、性别、胸痛发作至就诊时间等各项基本资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.01）。

1.2 方法

在急诊分诊护士的培训中采用胸痛中心建设中的精细化管理手段，根据胸痛中心建设标准制定急性胸痛相关理论知识培训计划和培训详细内容，以讲座的方式进行全员理论培训。在急诊护理分诊实践培训过程中，采用急诊科老带新和胸痛中心专家组成员现场带教，从患者呼叫就诊、接待就诊、分诊评估、抢救处置到离开急诊科整个救治过程中各个环节均按照胸痛中心建设标准实施精细化管理，按精细化管理流程进行培训和实践指导，主要从以下几个方面进行。

1.2.1 成立急性胸痛护理分诊培训管理小组

急性胸痛患者的诊疗和救治需要多学科联合，胸痛中心建设就是通过整合院内资源、组建多学科联合救治团队，以建立急性胸痛救治绿色通道，来提高急性胸痛患者的救治成功率[9]。急性胸痛护理分诊培训管理小组由胸痛中心建设中核心科室的管理者组成，包括医务科、护理部、急诊科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、胸心外科、血管外科、放射科、导管室、心功能室，负责制定急性胸痛救治流程、制定培训方案和计划、确定考核指标等。各科室设胸痛中心联络员一名，协调各学科的合作、组织培训、负责培训的考核和胸痛中心运行中病例数据登记填报的考核等。由核心科室中的心血管内科、呼吸内科、急诊科高级职称者组成培训专家组，负责按培训方案和计划对全员进行培训。管理小组按照胸痛中心标准版制定急性胸痛患者的处理流程，急性胸痛分诊处理流程有院前《现场分诊及转运流程》、《院前急救系统一键启动导管室流程》和院内《急诊科胸痛分诊流程》、《胸痛病人门诊分诊流程》、《急诊就诊流程》、《急诊科一键启动导管室流程》以及各类急性胸痛患者处理流程。胸痛中心管理办公室医务科设定一名干事为胸痛中心专职干事，联合信息中心在医院系统制作“急诊科急性胸痛患者登记平台”，由急诊科胸痛联络员负责定期在登记平台上填报急诊科分诊救治的急性胸痛患者，医务科专职干事从系统上定期导出报表、整理分析，考核分诊护士是否按急性胸痛分诊处置流程进行接诊、识别和分诊。

1.2.2 夯实急性胸痛理论知识培训

定期进行理论知识的培训、教育和考核。制定培训计划，总培训时间为3 个月，分两批次进行急性胸痛相关理论知识的培训，每周进行一场培训，一场4 学时，一批次培训6 场共24 学时，任意选择一批次参加。理论培训由胸痛中心核心科室的心内科、急诊科、呼吸内科等高职称专家以PPT 讲授方式进行相关知识的专项培训。培训内容主要有：急诊分诊制度及胸痛病人院前救治流程、急性综合征处理总流程图、胸痛中心各项流程图、肺动脉栓塞诊疗指南及流程、急性胸痛患者诊疗流程、主动脉夹层诊疗指南及流程、低危胸痛的管理、STEMI/NSTEMI 诊疗规范、UA 诊疗指南、严重心律失常的诊治、急性心肌梗死的溶栓治疗规程、心肌梗死心电图诊断、急性胸痛诊断及鉴别诊断、急性心律失常的诊断与治疗、室颤的治疗、STEMI 的溶栓治疗、不稳定性心绞痛的诊治、心肌梗死心电图诊断、胸痛中心时间节点管理表、胸痛中心云平台数据的采集和填报、胸痛中心建设与心肺复苏的培训。培训前后进行理论考试，结合胸痛中心管理组在胸痛中心运行中不定时的现场评估进行分诊护士抽问回答情况来考核急诊分诊护士对急性胸痛理论知识掌握情况，再巩固培训。

1.2.3 强化急性胸痛分诊实践培训

实践培训时间为3 个月，由胸痛中心核心科室专家组成员、急诊科护士长、急诊科老带新在院前、院内接诊和分诊及转运救治等实践过程中采用精细化管理手段进行指导和培训。精细化管理手段主要指根据胸痛中心标准版建设要求制定统一、规范的急性胸痛患者分诊处置流程，主要包括院前分诊处置流程和院内分诊处置流程两部分。院前分诊处置流程：突发胸痛呼叫120-3min 内出车-现场评估-10min 内完成12 导联心电图-上传心电图远程会诊-识别胸痛危重程度-按胸痛流程转运(双绕：绕行急诊科、绕行导管室)；院内分诊处置流程：分诊护士询问是否为胸痛-5min 内初步识别胸痛危重程度-10min 内完成12 导联心电图-上传心电图请会诊-按流程转运。对急性胸痛患者分诊流程、现场分诊及转运流程、胸痛危重症抢救流程等各流程由管理小组成员进行细化讨论，重新修订形成框架方案，并在胸痛中心运行中持续改进，形成最终流程图。通过讲座授课、情景模拟、实战演练等方式对相关人员进行所有流程的培训。胸痛中心管理小组每月召集核心科室开一次质量管理会议，分析胸痛中心运行过程中存在的问题和不足，在实践分诊工作中按质控会提出的持续改进意见反复对急诊科分诊护士进行培训和考核。

除制定了急诊相关流程和运行机制外，在急诊科开设了胸痛急诊绿色通道，预检分诊处、急诊挂号室、急诊药房窗口张贴有“胸痛患者优先”的标识，设立了急诊胸痛诊室、胸痛抢救室和观察室。按照卫生部“四级三区”分诊方法培训急诊分诊护士，培训分诊护士按“急性胸痛绿色通道”、“先诊疗后付费”、“先登记后挂号”规则进行评估、分诊和指引，按胸痛患者危重程度分级分区进行分诊和抢救。培训分诊护士对急性胸痛患者胸痛类型的识别，根据询问主诉、发病时间、疼痛性质等区分为心源性或非心源性，10min 内完成12 导联心电图检查，上传心电图请专家组远程会诊，在分诊记录本上使用“急性胸痛”专用章进行登记标识。待急诊科胸痛联络员按登记情况将急性胸痛患者信息录入院内系统中的急诊科急性胸痛患者登记平台。

1.2.4 注重胸痛患者时间节点培训

严格执行胸痛患者时间管理规定，细化急性胸痛患者分诊流程，按时间节点进行培训和管理。培训内容为《全院时钟统一管理方案》、《急性胸痛患者时间管理表》和《急诊科急性胸痛患者登记表》中的详细内容，在实践分诊工作中按时间节点管理规定进行分诊处置并填写《急性胸痛患者时间管理表》和《急诊科急性胸痛患者登记表》。按胸痛中心建设标准制定了《全院时钟统一管理方案》，由信息中心和各核心科室时钟管理员每天负责调试科室计算机、时钟等的时间与北京时间一致。根据《全院时钟统一管理方案》制定了《急性胸痛患者时间管理表》，具体内容有急性胸痛患者基本信息、院前部分、院内部分、导管室手术、住院部分、出院转归部分等各个时间节点。其中，院前部分主要包括呼救时间、到达现场时间、首份心电图时间、首次医疗接触时间、到达医院大门时间等，院内急诊部分包括达到医院大门时间、首次医疗接触时间、生命体征情况、胸痛性质的病情评估等急诊科分诊、救治和转运时间节点。《急诊科急性胸痛患者登记表》包括有患者基本信息、胸痛症状、急诊护士接诊时间、疾病判断、会诊时间、离开急诊科时间、出急诊科去向等时间节点。

设定心内科一名医生为胸痛中心专职数据员，负责收集急性胸痛患者时间管理登记表进行云平台的数据录入，负责分期分批次反复培训分诊护士严格按照急性胸痛各时间节点进行急性胸痛患者的分诊、救治和转运。胸痛中心管理办公室医务科设专职人员定期核查胸痛中心云平台数据录入情况，考核分诊护士对急性胸痛患者时间管理表填报的完成率和准确率，考核急性胸痛患者关键时间节点是否达到国家胸痛中心建设的标准。

1.3 评价指标

比较急诊分诊护士培训前后胸痛相关知识理论考试成绩、对急性胸痛患者的分诊准确率（分诊时疾病判断与患者出院诊断相一致）；急性胸痛患者关键时间节点比较：在急诊科停留的时间、分诊评估时间、首次医疗接触（FMC）至首份心电图时间（FMC-to-首份心电图）、首次医疗接触（FMC）至住院时间（FMC-to-住院）、进入医院大门至球囊开通时间(Dto-B)。计算急诊科分诊登记中的所有急性胸痛患者在急诊科停留、分诊评估、FMC-to-首份心电图、FMC-to-住院的平均时间，其中，STEMI 患者行PPCI 的D-to-B 平均时间进行比较分析。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行两独立样本t 检验；计数资料采用具体数值和百分比（%）表示，进行χ2检验。P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后分诊护士理论成绩和分诊准确率比较

培训前急诊科分诊护士急性胸痛相关理论知识考核平均成绩为（69.55±5.47），培训后平均成绩为（86.65±6.87），明显高于培训前，差异有统计学意义（t 值为8.702，P＜0.01）。培训前后护士对急性胸痛患者的分诊准确率比较，培训后显著高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 培训前后护士对急性胸痛患者分诊准确率比较

2.2 培训前后急性胸痛患者关键时间节点比较

培训后患者平均急诊停留时间、分诊评估时间、首次医疗接触(FMC)到首份心电图检查(FMC-to-首份心电图)时间、首次医疗接触(FMC) 到住院(FMC-to- 住院) 时间较培训前显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）；对STEMI 患者救治的门球(D-to-B)时间由培训前（99.87±52.88）缩短到了（87.45±56.84）＜90min，达到了国家胸痛中心建设标准，见表2。

表2 培训前后分诊的急性胸痛患者关键时间节点比较

3 讨论

引起急性心源性胸痛的常见疾病为急性冠脉综合征（ACS），主要包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、肺动脉栓塞、非创伤性气胸等，尤其是急性心肌梗死、主动脉夹层等高危胸痛，具有起病急、病情发展迅速、死亡率高的特点，对救治时效要求很高，几乎是与时间抢生命，冠状动脉再灌注的时间决定患者的存活率[10]。而胸痛中心的建设是采用精细化的管理手段，整合多学科（包括急诊科、心内科、呼吸内科、消化内科、血管外科、胸心外科等）技术力量，优化急性胸痛分诊和救治流程，为急性胸痛患者提供快速准确的诊断，减少漏诊、误诊，使急性胸痛患者在短时间内接受规范的治疗，冠状动脉血管再通门球（D-to-B）时间要求达到60min以内，缩短缺血时间，从而降低死亡率，改善临床预后[11]。胸痛中心建设中的精细化管理模式有严格的流程和科学的程序，尤其对首次医疗接触和护理分诊要求十分严格，护理分诊是门户，分诊处置时间关系到患者疾病起因的初步判断、危重程度的分级以及后续的诊断治疗，对急性胸痛患者各时间节点的影响至关重要，决定急性胸痛患者救治的总体时间[12]。因此，加强急诊分诊护士的培训以提供快速、高效、准确的分诊对急性胸痛患者的救治尤其重要。

急危重症患者抢救的关键首先是急诊分诊环节，也是急救医疗服务体系中的重要环节[13]，由于急性胸痛的特殊性和严重性，对急性胸痛患者进行快速鉴别、判断及处置，是急性胸痛分诊工作的核心内容，也是改善急性胸痛患者临床预后的关键[14]。对急性胸痛的护理分诊培训实施精细化的管理，明确急性胸痛患者的发病时间、既往疼痛史、疼痛特点和疼痛时间、完成首份12 导联心电图的时间和一键启动及绕行进入绿色通道的各个时间节点，认真及时的填写急性胸痛时间管理表，从而使急性胸痛患者能在黄金时间段内得到及时、高效、有序的救治[15]。我院采用胸痛中心建设中的精细化管理，制定详细的培训和考核方案，优化急性胸痛分诊制度和流程，加强分诊培训的监管和考核，结果显示，分诊护士对急性胸痛理论知识考核成绩由（69.55±5.47）提高到了（86.65±6.87），对急性胸痛患者的分诊准确率由64.23% 显著提高到了90.34%。可见，胸痛中心建设中的精细化管理培训能提高分诊护士对急性胸痛相关知识的理论水平，增加分诊的准确率，避免漏诊和误诊。将胸痛中心精细化管理手段贯穿于实践分诊培训过程中，严格按照急性胸痛时间管理节点执行，对急性胸痛患者急诊分诊评估的平均时间由（19.62±6.29）min 缩短到了（7.22±3.86）min，提高了分诊效率；在急诊科的停留平均时间由（51.86±12.58）min 缩短到了（24.87±7.72）min，为急性胸痛患者的救治赢得了宝贵时间，也缓解了急诊科的拥堵；FMC-to-首份心电图检查的平均时间由（19.19±17.03）min 显 著 下 降 到 了（4.69±4.89）min，平 均 小 于10min，达到了胸痛中心建设核心指标的标准，FMC-to- 住院时间由（103.22±36.1）min 缩短到了（59.47±19.16）min，使胸痛患者在较短时间内能接受规范的诊治，也降低了低危胸痛再发病时的危险性；急性心肌梗死是胸痛中心主要的救治对象，也是考核胸痛中心运行质量的主要病种[16]，对急性心肌梗死快速、及时的救治能降低急性胸痛的致残率和致死率，培训后对急性心肌梗死患者救治的D-to-B 时间（99.87±52.88）min较培训前明显缩短到了（87.45±56.84）min，小于90min，达到了国家胸痛中心建设标准。

胸痛中心建设中的精细化管理是一种先进的管理模式，通过整合多学科技术力量，优化流程，能最大限度的减少资源的浪费，降低成本。急性胸痛患者各个关键时间节点的明显缩短表明精细化管理发挥了重要的作用，运用精细化管理模式进行分诊培训，能显著提升培训效果，降低分诊护士的盲目性和主观性，使急性胸痛的分诊更规范化、流程化，显著提高分诊准确性和时效性[17]。胸痛中心建设是一个持续改进的过程，精细化管理对所有环节进行质控和考核，使急性胸痛的分诊救治流程不断改进和优化。为让护士适应先进理念和技术的发展，熟练掌握急性胸痛的分诊处置流程，对急性胸痛患者的护理分诊培训也需要持续地改进，进一步提升护理分诊水平，是胸痛中心再认证的核心指标，也是我院发挥区域医疗救治中心重要职能的基本要求，更是急性胸痛患者得到及时、有效、准确分诊和救治的重要保障，使广大急性胸痛患者受益。