参保人医保欺诈的识别
——基于国家医保局公开曝光案例的分析

■文／沈澈

医疗保险涉及参保人、医疗服务方、医疗保障机构等多方主体。当参保人存在道德失范时，可能利用制度、程序漏洞，通过隐瞒、虚构信息等方式骗取医保基金。锚定参保人这一“信息中心点”，及时且准确地识别医保欺诈行为，是降低风险发生概率及损失的首要环节，也是低成本的风险防控措施。

识别主体及流程

对医保欺诈行为的风险识别，主要集中在以下类型：一是身份识别，避免他人冒用参保人身份非法享受医保待遇；二是对疾病与医疗项目、药品种类的匹配度识别，避免当事人将第三方责任伤害产生的医疗费用非法申请医保报销，或“升级”“超范围”申请与实际病种不符的报销项目；三是药品及医事服务定量识别，避免当事人超规定数量及频次获取医保支持，进而获取非法收益。基本医疗保险结算包括门（急）诊结算和住院结算，两者风险识别的主体及流程也不相同。

门（急）诊结算的风险点。一是药店购买医保目录药品。参保人的主要欺诈方式包括冒用他人社保卡购药、超量购买药品后转赠他人甚至出售、违规购买自身不需要的药物之后转赠他人甚至出售。二是医院普通门诊。需要识别的参保人风险点包括冒用他人社保卡获得医事服务、超病种或超量开具药品后转赠他人甚至出售。三是特慢病门诊。因每月报销金额固定和病种限制，患者本人不容易超量、超范围购药。但特慢病依然保留纸质手册为资格凭证，因患者身体情况也允许他人替代购药，造成冒用他人信息的风险增加。四是异地急诊费用。当参保人在异地急诊就医时，部分地区需要参保人在事后携带病历等材料回参保地报销。当下，不同的医保统筹地区之间尚未全部建立信息共享平台，因而报销材料伪造的风险较大。

2019—2021年参保人医保欺诈典型案例

住院结算的风险点。一是参保地住院费用。在这一过程中，容易产生欺诈风险的环节包括：入院时冒用他人社保卡登记；由第三方责任事故而造成的健康伤害，在责任方偿付医疗费用后参保人又申请医保支付；在部分需要事后提供材料进行报销的环节中，伪造发票、出院小结、住院明细等材料。二是异地住院费用。与异地急诊相似，其风险点同样体现在材料伪造上。

从曝光案例 看欺诈行为的识别特征

笔者在国家医疗保障局网站“曝光台”的典型案例中，选取2019—2021年以参保人及其利益相关者为欺诈主体的案例，具体如表所示。

在表中所收集的案例中，几乎所有欺诈风险都源于参保人及其近亲友的主观故意（案例4 除外，参保人因社保卡保管不善被盗刷，参保人为受害人）。案例8 中，15 名参保人借助对特慢病经办流程、制度漏洞的熟悉程度，进行团伙诈骗；在案例5、9 中，参保人与他人形成共谋，允许他人冒用自己的社保卡和身份信息。参保人利用信息不对称进而故意隐瞒、伪造等行为是欺诈风险形成的前提，参保人也应是欺诈风险防范的中心点。上述欺诈行为的识别过程体现了如下特征：

识别主体：广泛且以医保部门为中心。参保人欺诈风险的识别方几乎包括了基本医疗保险的所有相关主体：欺诈人及利害相关人举报或自首（案例1、3）、医保部门在日常工作及专项整治中识别（大多数案例）、其他知情人举报（案例7）、其他部门履职过程中发现（案例2、7）。其中，医保部门是风险识别的“主力军”，其次为知情人举报或欺诈人自首，以及公安机关和人民法院识别。各个案例几乎都为单一主体（医保部门）直接识别出风险点，举报自首案例和其他部门识别的案例中，需要与医保部门协同识别，由医保部门核实确认。

风险识别阶段：均为事后识别。从风险识别阶段看，上述典型案例均为事后识别，这一现象首先说明事前风险识别的重要性。药店工作人员、医疗机构的医事服务人员是欺诈风险识别的“第一道防线”。他们在识别出冒用他人社保卡、要求伪造病例等道德风险后，会提出警告、拒绝非法服务，可从根本上阻断欺诈发生。其次，这也说明事前识别难度大，风险信息少，事中或事后识别，欺诈行为的证据链更为充分。

风险识别效率：半数案例为多频次发生。近半数案例均为欺诈主体多次行为后，才得以识别。这种现象一方面说明对欺诈风险的识别效果较差；另一方面说明医保欺诈风险识别具有一定难度，多数案例是在欺诈主体多次行动后，才被医保稽核人员发现数据异常，或被知情人举报。换言之，如果欺诈主体在一次欺诈行为后“及时收手”或行为隐蔽性强，则存在未被识别的可能性。

风险识别方式：传统方式为主。在表中的案例中，所有医保欺诈行为都是通过传统方式被识别，例如知情人举报、执法机关案件侦破、司法机关采证、医保稽核人员识别等。风险识别特征符合当前医保管理的一般方式，即通过工作人员的业务技能、工作经验以及工作流程控制识别出风险，对人工智能、大数据平台的利用率不高。

对策建议

锚定参保人信息避免身份冒用。第一，应普及人工智能方式以升级社保卡安全等级，提升身份识别系统，增加医保卡购药和挂号的人脸识别、指纹识别功能，加强第一道关口识别，避免人工识别误差；第二，部分地区仍使用特慢病纸质凭证、医事服务手工发票等，应尽快升级为电子信息卡或电子凭证，并指定特定的亲友代开药品。

实现信息合法共享并提升对称性。提升医保欺诈风险识别的准确率，关键是增强相关主体之间信息对称性。首先，应完善大数据监察系统，分病种限制药品及医事服务种类、数量、频次，进行事前控制和后台监察；建立跨医疗机构的信息共享平台，参保人发生异常多频次支付便及时预警。其次，应促进医疗保险和工伤保险、意外伤害补偿的信息对接，工伤保险对医疗费用报销后，应将信息及时反馈给医保部门及相关医疗机构；鼓励意外伤害责任方在承担赔偿责任的同时，及时告知医疗机构相关信息，医疗机构进行系统标识和票据标识，避免医保基金错误支付。再次，建立跨统筹区的信息共享平台，实现异地就医即时结算、信息互通。

重视参保人的“信息源”建设。激励参保人和知情人及时公开信息，可实现欺诈风险的源头治理。首先，应将医保稽查专项整治活动常态化，提升欺诈行为成本，形成持续压力，敦促欺诈主体自首，并促进广大参保人遵规守纪。其次，健全奖励机制，畅通信息提供渠道，激励知情者主动提供风险信息，并保障信息提供者的安全。再次，打破欺诈主体与医事服务人员及其他人员的共谋利益链，依法加大对共谋者的惩处力度，鼓励相关工作人员依规履职。