高血压患者的分级管理目标

丁荣晶

我国是高血压大国，大约每5个人中就有1个是高血压患者。高血压病的危害不仅仅表现为血压的升高，如不予治疗，对心脏、脑、肾脏等都将造成不可逆转的损害。但高血压并不可怕，只要控制好血压，使之稳定在目标值以下，就能长期保持健康。具体这个目标值是多少，就要因人而异。

没有合并症的单纯原发性高血压

单纯原发性高血压，没有合并糖尿病、冠心病、脑中风、肾脏功能不全，年龄<80岁者，建议血压控制目标值<140/90mmHg，最好达到120/80mmHg以下。

目前有大量研究证实，将血压控制在140/90mmHg以下，可以显著降低心脑血管事件的发生率。另有研究发现，血压与心脑血管疾病存在U型曲线关系，即血压低于110/70mmHg则可能增加心脑血管事件。所以血压不是控制得越低越好。

有合并症的原发性高血压

高血压患者如果同时还有糖尿病或肾脏功能不全，血压应控制在130/80mmHg以下。老年人或同时合并严重冠心病、卒中患者，血压控制在140/90mmHg以下即可。

高血压合并糖尿病、冠心病、脑中风或肾功能不全的患者，再次发生心脑血管事件的风险显著升高。目前的研究发现，对这部分人群强化控制血压，可以降低心脑血管事件的发生风险。

单纯收缩期高血压

单纯收缩期高血压指的是收缩压高于140mmHg，而舒张压低于90mmHg，多见于老年患者，主要与大动脉弹性降低、动脉硬化有关。这一类型的高血压，主张将血压控制到140/90mmHg以下。对于舒张压已经过低（低于60mmHg），而收缩压高于150mmHg的患者，仍需要使用降压药物治疗，至少将收缩压控制在150mmHg以下，舒张压不低于50mmHg。

很多老年患者因为舒张压低不敢用药，导致收缩压过高发生卒中，实在是本末倒置。50岁以后收缩压随着年龄的增加而增加，而舒张压随着年龄的增加而降低，60岁以上的高血压患者基本没有很高的舒张压。我国老年中风患者多是因为收缩压过高而发病，所以控制收缩压尤其重要。因此，收缩压高的老年患者一定要用药物控制，而降压药物对正常或偏低的舒张压影响不大，大可以放心使用。

单纯舒张期高血压

单纯舒张性高血压指的是收缩压<140mmHg，舒张压>90mmHg。这类患者的控制目标是舒张压<90mmHg。

单纯舒张压增高多是高血压病的早期阶段，多见于年轻人，近期预后较好。但这不代表我们可以轻视它，单纯舒张压高同样可以导致心脑血管事件风险增加；如果不正视，不给予治疗，单纯舒张期高血压会转变为经典性高血压，即收缩期、舒张期的血压均升高；治疗不及时的话，随着年龄增长，并发症会越来越多。已有临床资料表明，收缩压正常，舒张压高达105～110mmHg的人与舒张压正常的人（在70～75mmHg）比较，发生心脑血管并发症的概率可高出3～5倍。因此，对于中青年高血压患者，舒张压增高应引起足够的重视。但这种类型的高血压单纯用药治疗效果欠佳，应该综合控制饮食、坚持运动、减轻体重、药物治疗等多种干预手段。

老年高血压

年龄>6 5岁的高血压患者，血压应控制在1 5 0 / 9 0 m m H g以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。年齡在80岁以上的患者，血压控制在150/90mmHg以下即可。

老年高血压患者多为单纯收缩期高血压，强调收缩压达标即可，避免过度降低血压；在能耐受前提下，可逐步降压达标，避免过快降压。因为老年人多存在动脉硬化，脑循环自身调节机制已经减弱，如果血压降低过快或血压过度降低，很容易导致缺血性脑中风的发生。

妊娠高血压

妊娠高血压患者的血压控制目标为收缩压130～140mmHg，舒张压80～90mmHg。对于这类患者，非药物治疗为首选治疗，血压≥150/100mmHg时需启动药物治疗。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择，取决于血压升高的程度，以及对血压升高所带来危害的评估，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。

难治性高血压

这种类型的高血压也称顽固性高血压，是指在改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍不达标，或至少需4种药物才使血压达标，约占高血压人群的15%～20%。这类患者的血压控制目标仍然是140/90mmHg以下。

血压不能达标的原因包括如下几种：血压测量方法不对；白大衣高血压（识别这类患者非常重要，如果盲目加用降压药物容易导致低血压，可通过家庭血压监测或24小时动态血压来发现）；患者未坚持服用降压药物，或者降压药物使用时间不对，或者降压药物选择错误；患者存在慢性疼痛或焦虑情绪；患者生活方式不健康，如食盐摄入量过高、过度肥胖等。如排除上述因素，要考虑继发性高血压的可能，积极进行筛查。如果血压控制不佳，要先从以上几个方面找原因，而不是盲目地大把吃药或随意更换药物。

高血压危象

高血压危象是指原发性或继发性高血压在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg），伴心脑肾功能不全。这一类型的高血压患者，非常容易因为心力衰竭、卒中和肾功能衰竭而面临生命危险，必须立即到医院急诊室进行抢救。一般初始阶段（数分钟到1小时内）平均动脉压降幅不要超过治疗前的25%；随后2～6小时内降至160/100mmHg左右；如可耐受，在以后24～48小时逐步降至正常水平。

发生这种情况，多是因为患者没有坚持药物治疗或治疗不足。所以高血压患者即使血压已经控制正常，也不要随意停用药物；在血压已经长期低于110/70mmHg以后，可在医生指导下酌情停用。

儿童高血压

随着生活条件的改善，小胖墩日益增加，而肥胖和高血压关系密切，所以儿童高血压的发生率也明显增加，因此儿童应从3岁开始定期测血压。一般认为，学龄前儿童的血压应低于110/70mmHg；学龄儿童的血压应低于120/80mmHg；18岁以下青少年的血压应低于130/90mmHg。高于上述血压值就可以诊断为高血压。

>>名词解释 收缩压与舒张压

如果将心脏看作一台水泵，血液则为水，血管就是连接在水泵上的水管，当启动水泵时，水压就加在水管和水泵上，这就相当于血压。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，因此也就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。通常说的血压是指动脉血压。

当心脏收缩时，大动脉内产生较大的压力，我们将此时的压力叫做收缩压，即高压。当心脏舒张时，动脉借助于大动脉的弹性回缩产生的压力推动血压继续向前流动，这时的血压就叫舒张压，即低压。