升清益胃汤及穴位敷贴治疗老年消化性溃疡临床观察*

陈香莲

消化性溃疡是全球性多发病，随着社会老龄化的加速和胃镜技术的发展，老年消化性溃疡的检出率呈逐年上升趋势。目前常规西医治疗仍以抑酸、抗感染、保护胃黏膜等为主要手段，因抗生素的滥用，往往存在复发率高、疗程长、不良作用大等诸多问题。笔者观察了我院黄强主任经验方升清益胃汤配合穴位敷贴联合四联疗法治疗胃阴不足型Hp阳性老年人消化性溃疡的疗效，并初步分析了该治疗方案改善症状的最优治疗时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年3月-2019年2月就诊的老年人消化性溃疡胃阴不足型Hp阳性50例患者，随机分为对照组与观察组，各25例。对照组中男13例，女12 例；年龄61～72岁，平均(64.52±3.14)岁；病程最短4 月，最长10 年，平均(3.25±2.89)年；发病部位：胃溃疡13例，十二指肠溃疡6例，混合型溃疡6例。观察组中男15例，女10例；年龄 60～75岁，平均(64.44±3.50)岁；病程最短3月，最长12年，平均(3.31±2.94)年；发病部位：胃溃疡12例，十二指肠溃疡7例，混合型溃疡6例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断标准:符合第13 版《实用内科学》的消化性溃疡的诊断标准[1]。中医辨证标准:符合《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017) 》的辨证标准，辨为胃阴不足型。主症：①胃脘隐痛或灼痛；②嘈杂似饥，饥不欲食。次症：①口干不欲饮；②干呕；③纳呆食少；④大便干结。舌脉见舌红少津裂纹、少苔、无苔甚至剥苔，脉象细数。符合2项主症加1项次症，或l项主症加2项次症，结合舌脉象，则辨证为胃阴不足型[2]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：① 符合上述中西医诊断；② 行14C 呼气试验检测Hp呈现阳性；③年龄60～75岁；④近1个月内未口服相关药物治疗； ⑤无精神病史及胃部手术史；⑥与研究人员沟通无障碍；⑦通过我院医学伦理委员会审核批准，参与研究的患者均签订知情同意书。排除标准：①合并如胃泌素瘤等特殊原因的胃溃疡等；②合并出血、穿孔的严重溃疡者；③合并肝、肾、心脑血管、造血系统等严重的原发疾病患者；④过敏体质、酗酒、依从性差者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采用常规四联疗法，药物:艾司奥美拉唑肠溶片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046379，20 mg /片)，2次/d，20 mg/次，早餐前、睡前口服；胶体果胶铋胶囊(杭州益品新五丰药业有限公司，国药准字H20073590，50 mg/粒)，2次/d，200 mg/次，餐前口服；阿莫西林胶囊(湖北唯森制药有限公司，国药准字H42022807，0.25/粒)，2次/d，1.0 g/次，餐后口服；克拉霉素缓释片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20031041，0.5/片)，2次/d，0.5 g/次，餐后口服。连服2周后，停服抗生素及铋剂，继予艾司奥美拉唑肠溶片口服4周(2次/d,20 mg/次)，再停药观察4周。观察组在对照组的基础上口服升清益胃汤并配合穴位敷贴。处方：生地黄20 g，麦冬20 g，玉竹9 g，北沙参9 g，百合12 g，太子参10 g，白芍30 g，党参20 g，白术12 g，陈皮6 g，川楝子6 g，枳壳9 g，海螵蛸12 g，白及6 g，甘草6 g。由长乐区中医院煎药室制成，100 ml/袋，2次/d，1袋/次。同时采用本院自制脾胃病1号方敷贴，处方以吴茱萸、白附片、女贞子、延胡索、厚朴等研细末，加茶油调和均匀成糊状，制成直径2 cm圆饼，敷贴于穴位三阴交(双侧)、足三里(双侧)、中脘，并以胶布固定，隔天1次，每次治疗3 h。上述治疗连续6周后，再停药观察4周。2组治疗期间及停药期间不予任何其他药物，注意饮食清淡、慎起居、畅情志、戒过劳、防过逸。治疗前及治疗结束并停药4周后均应查胃镜及14C尿素呼气试验检测。疗程结束后，随访6个月观察复发率及Hp转阳率。

1.4.2 观察指标①2组临床症状总积分：观察并比较2组患者治疗前后临床症状总积分。②观察组治疗前、治疗后2周、4周、6周不同时间点临床症状总积分。③ 2组不良反应情况。④2组随访6个月的复发率及Hp转阳率。

1.4.3 总疗效判定标准参考《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017) 》[2]：临床治愈：治疗后，症状完全消失，胃镜示溃疡无痕迹愈合、瘢痕愈合，14C尿素呼气试验检测呈阴性；显效：治疗后，临床主要症状已消失，胃镜示溃疡愈合达H2期，14C尿素呼气试验检测呈阴性；有效：治疗后症状有所减轻，胃镜示溃疡达愈合达H1期，14C尿素呼气试验检测示减少(由+++变为+)；无效：治疗后临床症状、内镜及14C尿素呼气试验检测均无好转。总有效率= (总例数-无效例数) /总例数×100%；显愈率=(痊愈例数+显效例数) /总例数×100%。

1.4.4 中医证候疗效评价标准参考《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017) 》[2]：将所有症状都分为无、轻、中、重4级，在主症分别记0、2、4、6分，在次症则分别记0、1、2、3分。舌脉象不予记分。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结果

2.1 2组患者总疗效比较治疗结束并停药4周后，2组显愈率差异无统计学意义(P> 0.05),观察组的总有效率为84.0%，高于对照组的56.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者总疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后临床症状总积分比较2组治疗前临床症状总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束并停药观察4周后，2组临床症状总积分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组治疗后临床症状总积分比对照组低(P<0.05)，2组治疗前后总积分差值差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床症状总积分比较 (例，

2.3 观察组25例患者治疗前后症状总积分比较对治疗前、治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周后临床症状总积分进行两两比较，提示治疗4周和治疗6周2个时间点的症状总积分相比，差异无统计学意义(P=0.185>0.05)，其余不同2个时间点差异均有统计学意义(P<0.05)，提示最优治疗时间为4周。见表3。

表3 观察组25例患者治疗前后不同时间点临床症状总积分比较

2.4 2组患者随访复发率及Hp转阳情况比较对痊愈和显效的病例均随访6个月，随访期间出现症状加重或再次出现症状，胃镜下溃疡返到A1、A2、H1,胃黏膜出现充血、水肿等征象，即可判定为复发。观察组复发率、Hp转阳率比对照组低，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者随访复发率比较 (例，%)

2.5 安全性分析2组患者治疗前后均接受血常规、尿常规、肾功能、肝功能、心功能、凝血等安全性评价指标，结果提示均无明显异常变化。治疗过程中，对照组发生不良反应5例(腹痛腹泻1例，恶心1例，胃胀1例，头晕1例，皮疹1例)，不良反应的发生率为20%；观察组发生不良反应2例(恶心、头晕各1例)，不良反应的发生率为8%，但症状均较轻微，经对症处理后，症状即可消失。2组不良反应发生率差异无统计学意义(P=0.22>0.05)。

3 讨论

消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病，其发病机制复杂，其中幽门螺旋杆菌感染和服用NASID是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和自身防御因素失衡的结果。因老年人特殊的病理生理特点，老年人消化性溃疡的发病机制、临床表现也与非老年人有极大的差异，老年人消化性溃疡以出血为首发症的较多，易并发大出血，甚至急性穿孔，且较难控制，这与其心肺功能差，伴发的动脉硬化、糖尿病等影响人体出、凝血机制有关。近年来多项研究显示中医药及外治疗法联合西药治疗消化性溃疡的效果更显著[3，4]。

中医学认为消化性溃疡属“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”的范畴，病位在胃，多涉及脾、肝，其总病机是脾胃升降功能失调。老年人或因罹患重疾，或饮食药物伤胃，或情志不遂，气郁化火，或素体虚弱，渐耗伤胃之阴津，久病迁延而见胃阴不足诸证。胃主受纳，脾主运化，两者之间的关系是“脾为胃行其津液”，脾主升，胃主降，升降相因。《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和”。可见二者共为气机升降之枢纽。脾胃之病，升降失和，为其关键病机。因而对于胃阴不足之证，治疗上在养阴益胃的同时，还需兼顾脾胃升降功能,尤其是脾气升清的作用。本研究中针对胃阴不足型老年人消化性溃疡，给予黄强主任经验方升降益胃汤治以养阴益胃，升清降浊，方中生地黄、麦冬，甘寒，养阴清热，生津润燥，二者为甘凉益胃之要药；北沙参、玉竹、百合、太子参，养阴生津，可加强生地黄、麦冬益胃养阴之功；白芍、甘草酸甘化阴以滋阴增液，且可柔肝缓急止痛；党参、白术甘温益气健脾，取“欲降先升”之意，寓降于升之中, 以臻升降得宜，使中气旺而胃气降；陈皮理气健脾和胃，使补而不滞；又因肝气主升动，脾气的升清有赖于肝气的调达，故以少量川楝子，疏肝解郁，遂肝木条达之性。大队滋阴药与益气、理气药等相伍，使补而不滞,阴阳协调,蕴而不燥。海螵蛸收敛和胃、制酸止痛；白及收敛止血，消肿生肌；甘草调和诸药，全方共奏养阴益胃、升清降浊之功。现代药理学研究表明，白及所含黏液质可以对胃黏膜保护膜和毛细血管缺损进行修补、促进创面的生长和愈合[5]。白术可通过增加血清SOD含量、降低MDA含量来发挥抗氧化应激的作用，达到抗胃溃疡的目的[6]。枳壳能双向调节胃肠平滑肌，解痉止痛而缓解胃痛，并具有抗溃疡的作用[7]。中医外治疗法在消化系统疾病有独特的效果，本研究中采用中药敷贴相应穴位，既然能养阴益胃、益气健脾，又能刺激足三里、三阴交、中脘，足三里是足阳明胃经腧穴，强壮保健要穴，能止胃痛、除腹胀、止呕吐；三阴交系肝、脾、肾三者经脉交汇处，可调三脏养阴精；中脘为六腑会穴，胃之募穴，是治疗消化系统常用穴，有理中焦、调升降、和胃气、止痛泻之效。三穴合用，切中病机，协汤剂共臻益胃养阴、升畅脾胃之功。

本研究中治疗结束并停药4周后，2组显愈率差异无统计学意义，考虑可能与样本数量较少有关，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后临床症状总积分低于对照组(P<0.05)，观察组治疗前后总积分差值高于对照组(P<0.05)。2组不良反应发生率差异无统计学意义(P<0.05)。对痊愈和显效的病例均随访6个月，观察组复发率、Hp转阳率比对照组低(P<0.05)。综上所述，升清益胃汤及穴位敷贴联合四联疗法治疗胃阴不足型Hp阳性老年人消化性溃疡可以提高溃疡愈合质量、防止溃疡复发，促进中医症状改善，提高临床疗效及Hp根除率，且不良作用较小，值得在临床上推广运用。鉴于目前国内关于消化性溃疡的中医药治疗时间的差异性报道较少，本研究通过对观察组进行组内两两比较，结果提示治疗后4周和治疗后6周2个时间点的临床症状总积分相比，差异无统计学意义(P>0.05)，其余不同2个时间点差异均有统计学意义(P<0.05)，初步提示了升清益胃汤及穴位敷贴联合四联疗法治疗胃阴不足型Hp阳性老年人消化性溃疡的最优治疗时间是4 周。但本研究仅针对胃阴不足证，不同证型的消化性溃疡的最优治疗时间存在一定的差异，仍需进一步的研究。