子宫肌瘤超声消融后子宫浆肌层损伤早期MRI影像学特征及临床意义

徐小平，刘睿倩，张 杰

德阳市人民医院妇科，四川 德阳618000

高强度聚焦超声（HIFU）消融术是临床治疗子宫肌瘤的常用术式，可有效清除靶肌瘤并保持子宫、盆底结构的完整性，安全性及有效性较高［1-2］。一项有关HIFU消融术治疗子宫肌瘤对对腹壁结构影响的研究发现，由于超声波的物理特性及空化效应，在治疗过程中会使肌瘤周围组织发生损伤，出现皮肤损伤、盆底筋膜水肿等症状［3］。子宫浆肌层的完整是保证HIFU安全性的关键，由于HIFU为非侵入性技术，限制了术后病理样本的获取，有关该技术是否对子宫浆肌层造成损伤缺乏相关研究。MRI作为子宫肌瘤最敏感的检查手段之一，在术前检查、术中监测及术后疗效评价中均有广泛应用［4-5］。一项关于HIFU消融术后早期子宫浆肌层损伤的MRI评价研究发现，患者接受超声消融术治疗后，在早期会出MRI可见的子宫浆肌层损伤［6］，但目前尚未有研究对有关子宫浆肌层损伤的MRI特征进行系统性归纳。基于此，本研究应用MR检查对子宫肌瘤患者行HIFU消融术后子宫浆肌层损伤情况进行评估，并对其MRI影像学特征进行分析，以期为临床子宫浆肌层损伤的诊断及及时干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年9月～2020年9月在本院接受HIFU消融术治疗的150例子宫肌瘤患者的临床资料，其中，患者年龄28～50岁（37.68±7.43岁）。纳入标准：患者年龄＞18岁，未绝经，临床及影像学检查确诊为子宫肌瘤；肿瘤最大径≥4 cm，靶肌瘤数均为1个；无手术禁忌证，均接受HIFU消融术治疗；手术前后均行MR检查，且图像清晰，影像学资料完整。排除标准：既往存在子宫手术史患者；妊娠或哺乳期患者；存在MRI或钆剂注射液禁忌证患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 HIFU治疗

所有患者均在术前3 d接受全流质饮食，术前12 h禁食导泻，手术当天清洁灌肠。患者行常规术前准备，取俯卧位，给予镇痛、镇静处理，采用聚焦超声肿瘤治疗系统（JC200 型，重庆海扶技术有限公司）行HIFU 治疗。治疗参数：换能器频率0.8 MHz，功率0～400 W，显像超声频率3.5 MHz。治疗方式为点扫描式，根据患者的耐受情况、肌瘤靶区灰度变化及时调整治疗参数，达到消融效果后适时终止治疗，记录所有患者术中声源功率、辐照时间和消融总剂量。术后给予患者常规抗炎治疗，密切监测患者生命体征，记录患者术后1周的不良反应发生情况，包括发热、下腹部疼痛、骶尾部痛和阴道排液等，针对相关不良反应及并发症采取对症治疗。

1.3 MR检查

采用3.0 T MRI扫描仪（Signa HDx 3.0T，美国GE）于手术前后对患者进行MRI平扫及增强扫描检查：（1）常规MR扫描序列：轴位T1WI采用FSE序列，TR=270 ms，TE=2.1 ms，层厚5.0 mm，层距1 mm，FOV 28.0 cm×22.4 cm，矩阵320×224；轴位T2WI采用FRFSE序列，TR=3400 ms，TE=110 ms，层厚5.0 mm，层距1.5 mm，FOV 40 cm×28 cm，矩阵320×224；（2）增强扫描采用LAVA序列，TR=4.2 ms，TE=1.9 ms，层厚2.5 mm，层距0.5 mm。钆双胺注射液（欧乃影，0.5 mmol/mL，美国GE）使用自动高压注射器经肘静脉以1.5～2.5 mL/s的流率注射，总剂量范围为10～20 mL。于注射完成后40 s行延时期轴位及矢状位动态增强扫描。

1.4 图像分析

所有图像由2名高年资的影像学医师进行双盲分析，双方结论一致为最终结果，意见不统一时，由第3名医师进行分析，获得最终结果。对肌瘤定位、MRI表现及消融术后子宫浆肌层损伤的MRI征象进行分析。内容包括：肌瘤位置、体积、信号特征，肌瘤体积消融率，消融术后子宫浆肌层损伤情况。其中肌瘤体积采用“V=最大横径×最大上下径×最大前后径×0.5233”进行计算，肌瘤体积消融率=无灌注区体积/肌瘤体积×100%，根据增强扫描结果确定子宫浆肌层损伤情况，以强化局部缺损为子宫浆肌层损伤，以环状强化无灌注缺损为子宫浆肌层无损伤［6］，测量灌注缺损最大径。

1.5 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较行独立样本t检验；计数资料以百分比表示，行χ2检验或Fisher确切概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料分析

150例子宫肌瘤患者共150个靶肌瘤，其中肌瘤位置：前壁肌瘤86个（57.33%）、后壁肌瘤32个（21.33%）、侧壁肌瘤25个（16.67%）、宫底肌瘤7个（4.67%）；肌瘤类型：FIGO Ⅱ型肌瘤5 个（3.33%），Ⅲ型肌瘤8 个（5.33%），Ⅳ型肌瘤62 个（41.33%），Ⅴ型肌瘤31 个（20.67%），Ⅵ型肌瘤44个（29.33%）。

2.2 超声消融前后子宫肌瘤MRI表现

150个子宫肌瘤中，115个（76.67%）T1WI呈低信号，12个（8.00%）表现为等信号，23个（15.33%）表现为高信号；16个（10.67%）T2WI呈低或高低混杂信号；73个（48.67%）表现为等信号，61个（40.67%）表现为高信号；增强扫描均显示强化（图1A）。术后，145个治疗靶区T1WI信号均增高，5个信号无改变；70个治疗靶区T2WI信号均降低，41个信号增高，39个信号无改变；增强扫描均显示无强化。

2.3 超声消融后子宫浆肌层损伤情况及消融参数分析

150例子宫肌瘤患者中，超声消融后子宫浆肌层损伤43例（28.67%），无损伤107例（71.33%），子宫浆肌层损伤的MRI表现为：T2WI序列显示肌瘤周边肌层信号连续，边界清晰；动态增强扫描显示子宫浆肌层呈环状强化，局部灌注缺损（图1B）。

图1 超声消融前后子宫肌瘤MRI表现Fig.1 MRI images of uterine fibroids before and after ultrasound ablation

根据子宫浆肌层是否损伤将患者分为损伤组（n=43）和无损伤组（n=107）。其中，损伤组患者的灌注缺损最大径为10～40 mm（26.41±8.53 mm）；前壁肌瘤、后壁肌瘤、侧壁肌瘤和宫底肌瘤患者的子宫浆肌层损伤率分别为31.40%（27/86）、28.13%（9/32）、20.00%（5/25）和28.57%（2/7）。两组患者的子宫肌瘤体积、肌瘤体积消融率和消融总剂量比较显示，损伤组的辐照时间、消融总剂量、肌瘤体积消融率均高于无损伤组（P＜0.05，表1），两组患者的子宫肌瘤体积和声源功率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

术后两组患者均出现一定不良反应，且损伤组患者阴道排液发生率明显高于无损伤组（P＜0.05，表2），两组患者发热、下腹部疼痛和骶尾部痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。1例患者经对症治疗后体温恢复正常，10例骶尾部痛患者经非甾体类抗炎药治疗后症状消失，其他出现不良反应的患者，未经特殊处理，其不良反应均在1周内自行消退。

表1 两组患者肌瘤位置及消融情况比较Tab.1 Comparison of the location and ablation of fibroids between the two groups(Mean±SD)

表2 两组患者术后不良反应发生情况比较Tab.2 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

HIFU消融术利用超声波的束射-会聚特性及吸声特性，将超声波聚焦于靶肌瘤，通过局部升温使病灶组织凝固性坏死，从而达到消除肿瘤但不影响正常组织重建的目的［7-8］。已有研究报道，患者接受HIFU消融术治疗后自然受孕率可达95%，且未增加患者妊娠期及分娩期并发症的发生风险，对于合并不孕症的子宫肌瘤患者，还可增加其受孕机会，改善妊娠结局［9］。但也有研究发现，超声波在经过声通道组织时，部分能量会被周围组织吸收，从而引起腹壁皮肤、腰骶椎或子宫浆肌层损伤［10-11］。MRI组织分辨率高，可从多方位成像，能精确评估靶肌瘤的位置、大小及组织学特性，从而帮助医师为不同类型的子宫肌瘤制定不同的HIFU消融方案，提高了HIFU消融术的临床疗效［12］。因此，临床应用MRI对子宫肌瘤患者HIFU消融术后的子宫浆肌层损伤进行评估具有重要意义。

本研究回顾性本研究回顾性分析了150例行HIFU消融术的子宫肌瘤患者的临床及影像学资料，研究结果显示，术前，子宫肌瘤在T1WI上表现为低、等或高信号，在T2WI上表现为低或高低混杂信号、等信号或高信号，增强扫描均显示强化；术后肌瘤T1WI信号增高，T2WI信号变化无明显规律，增强扫描均显示无强化，与既往研究类似［13］，这主要与术后治疗靶区水分大量丧失，导致信号发生变化有关。T1WI、T2WI可清晰显示靶肌瘤与周围组织的解剖学关系、子宫颈组织各层次结构，进一步明确靶肌瘤的位置；增强扫描可提供肌瘤血供情况及内部组织信息，术前行MRI检查在预测HIFU消融术疗效及安全性方面具有重要意义［14-15］。本研究显示，150例子宫肌瘤患者中，超声消融后子宫浆肌层损伤43例（28.67%），无损伤107例（71.33%），子宫浆肌层损伤的MRI表现为：T2WI序列显示肌瘤周边肌层信号连续，边界清晰；动态增强扫描显示子宫浆肌层呈环状强化，局部灌注缺损，提示子宫肌瘤患者接受HIFU消融术治疗后，早期会有一定概率出现子宫浆肌层损伤，通过MR 检查可有效评估患者的子宫浆肌层损伤情况。HIFU消融术利用超声波的热效应、空化效应及机械效应破坏肿瘤结构，抑制其生长，达到治疗肿瘤的目的，在这一过程中，机体吸收声能逐渐增多，加上神经组织对超声敏感性较大，增加了声通道损伤的风险［16-17］。

进一步分析不同类型肌瘤患者的子宫浆肌层损伤情况可知，前壁肌瘤、宫底肌瘤患者的子宫浆肌层损伤率较高，分析其原因可能与前壁、宫底肌瘤位于声道前场，声通道组织的声速及衰减系数的不同使声道前场出现能量堆积，造成子宫浆肌层的损伤有关［18］。本研究发现，损伤组的辐照时间、消融总剂量和肌瘤体积消融率高于无损伤组，提示辐照时间长、消融总剂量及肌瘤体积消融率高会增加患者子宫浆肌层损伤的风险。HIFU消融术在治疗子宫肌瘤时具有剂量-效应关系，过长时间的辐照会增加超声能量沉积的风险，易对子宫浆肌层造成局部损伤；而肌瘤体积消融率越高，意味着超声消融范围越广，这也增加了子宫浆肌层损伤的风险［19-20］。提示临床治疗时要严格控制辐照时间、剂量及消融范围。术后随访结果显示，两组患者均出现一定不良反应，且损伤组患者阴道排液发生率明显高于无损伤组，两组患者发热、下腹部疼痛和骶尾部痛发生率无明显差异，表明HIFU消融术后造成的子宫浆肌层损伤会增加患者阴道排液发生率，这可能是因为损伤组患者的肌瘤位置更靠近内膜，治疗时造成的损伤导致血性分泌物出现，患者阴道排液发生率增加。

综上所述，子宫肌瘤患者接受HIFU消融术治疗后，早期会出现子宫浆肌层损伤，治疗期间的辐照时间长、消融总剂量及肌瘤体积消融率高会增加患者子宫浆肌层损伤的风险，使患者术后出现不良反应，通过MR检查可有效评估患者的子宫浆肌层损伤情况。