超声引导下经皮经肝门静脉行胃冠状静脉栓塞防治上消化道出血：2例报道并文献复习

周 瑞，余松远

武汉科技大学附属天佑医院超声介入科，湖北 武汉430064

EV导致的上消化道出血作为肝硬化主要的直接死亡原因，是一种十分凶险的并发症［1-3］。本文报道我科收治2例肝硬化门脉高压上消化道反复出血的患者，采用经皮经肝经门脉胃冠状静脉明胶海绵栓塞、硬化剂、弹簧圈阻塞治疗的临床特征。

1 病例资料

1.1 病例1

1.1.1 主诉 患者男，53岁，因“发现肝脏占位1月”入院。

1.1.2 现病史 患者1月前因“消化道出血”于当地医院治疗，行彩超检查提示“肝右前叶低回声结节”、MRI提示肝右前叶下段（V段）肿瘤性病变。肝脏MRI增强检查提示“肝右叶小肝癌首先考虑”，查血AFP 50.97 μg/L，行TACE治疗病情好转出院。今患者为求肿瘤消融再次入院我科。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力无明显改变，近两年来体质量减少约20 kg。

1.1.3 既往史 有乙肝病史30余年，未正规治疗，2016年2月于当地医院诊断“乙型肝炎后肝硬化失代偿期，脾大并腹水形成”，后行抗病毒（恩替卡韦分散片）治疗至今，2016年至今多次因消化道出血住院治疗，期间有输血史。2018年5月8日行肝恶性肿瘤TACE术。否认其他传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；否认过敏史。

1.1.4 入院后诊疗经过 患者入院时诊断：肝恶性肿瘤；肝炎后肝硬化失代偿期；慢性乙型病毒性肝炎；门脉高压性胃肠病。查体可见双手肝掌，胸腔及颈部散在蜘蛛痣。2018年5月28日于局麻超声引导下（图1）肝恶性肿瘤微波消融术+穿刺活检术。2018年6月12日于数字减影血管造影室行局麻超声引导及数字减影血管造影引导下门静脉造影术+超选择性食管胃底静脉栓塞术。住院期间给予护肝、护胃、利尿、防腹胀、降门脉压、抗病毒、改善肠道菌群、促进胃动力等对症支持治疗好转出院。

图1 彩超显示门脉穿刺置管术中Fig.1 Color ultrasound showed the portal vein puncture catheterization.

1.1.5 辅助检查 2018 年5 月24 日血常规：白细胞数2.5×109/L↓，中性粒细胞37.7%↓，单核细胞13.8%↑，中性粒细胞#0.94×109/L↓，红细胞3.98×1012/L↓，血红蛋白109g/L↓，红细胞压积34.4%↓，红细胞分布宽度17.6%↑；凝血全套：凝血酶原时间14.6 s↑，PT国际标准化比值1.27↑；甲胎蛋白测定：26.6 ng/mL↑；生化：天门冬氨酸氨基转移酶41 U/L↑，r-谷氨酰转移酶129 U/L↑，5-核苷酸酶14.3 U/L↑，结合胆红素7.1 μmol/L↑，白蛋白38.8 g/L↓，白球比1.1↓，前白蛋白80.1 mg/L↓，胆碱脂酶3829 U/L↓，总胆汁酸41.8 μmol/L↑，肌酐52 μmol/L↓，钙2.06 mmol/L↓，镁1.05 mmol/L↑，葡萄糖3.7 mmol/L↓；2018年5月24日乙肝定量：乙肝表面抗原（定量）S/CO 8599.06↑，乙肝e抗体(定量)S/CO 0.008↓，乙肝核心抗体（定量）S/CO 0.002↓；尿常规、粪便常规+潜血等正常。肝脏彩超示：符合肝硬化声像图改变，右肝实性病灶，肝囊肿，右肝内胆管结石，脾大；右肾中部高回声团（考虑错构瘤），胸腹腔未见明显积液。胸部CT平扫示肝内低密度灶；结合病史：肝右叶肿瘤栓塞术后改变。肝硬化、脾大。上腹部（肝胆脾）MRI平扫+增强示：肝脏恶性肿瘤及肝癌经动脉化疗栓塞治疗后改变，肝脏多发小囊肿。2018年5月26日层粘连蛋白120.3 μg/L，透明质酸138.1 μg/L↑，IV 型胶原178.6 μg/L↑，III型前胶原肽189.8 μg/L↑。2018年5月25 日无痛胃镜，食管胃底静脉曲张（Lesmi，Le，g，Lgf，D2.0，Rf1：Rc+）；门脉高压性胃病。2018年5月31日（肝脏占位穿刺）镜下见残存肝小叶结构3个，肝细胞水样变性，汇管区扩大并见较多小血管增生及淋巴细胞浸润，另一端见二、三团异型肝细胞及坏死物，结合免疫组化，符合肿瘤性病变。免疫组化：Glypican-3（点灶+），AFP（灶+），CD34（血管+），Hepatocyte(+)，Ki67 LI 1%。2018年6月1日门静脉CTV（图2）：X线计算机成像，结合病史及MRI片考虑：肝脏多发肿瘤并TACE治疗后改变；腹腔、腹膜后淋巴结增大；肝硬化、脾大、门脉高压；肝脏多发小囊肿；右肾血管平滑肌脂肪瘤可能；双肾周、升结肠旁渗出灶。2018年6月7日粪便常规+潜血：隐血+；2018年6月13日术后胸腔腹腔彩超示：右侧胸腔少量积液，腹腔少量积液。腹部平片及门静脉CTV（图3～4），弹簧圈位于第12胸椎下缘水平。

图2 术前门静脉CTV显示胃左静脉迂曲Fig.2 Portal vein CTV before operation showed tortuosity and dilation of the left gastric vein.

图3 术后门静脉CTV显示胃左静脉被弹簧圈栓塞后已堵塞Fig.3 Portal vein CTV before operation showed the left gastric vein was blocked by a coil embolization.

1.2 病例2

1.2.1 主诉 患者，男，50岁。因“腹痛1月余，肝占位3 d”入院。

1.2.2 现病史 患者1月前因剑突下及脐周疼痛不适，就诊医院，诊断“急性肠炎”，给予对症支持治疗后，因效果不明显再次就诊，腹部CT增强检查，提示“肝Ca伴肝内多发转移，门脉左支Ca栓形成可能”，给予对症护肝、护胃等对症治疗，症状缓解不明显。现患者为求进一步治疗，来我科就诊，门诊以“肝恶性肿瘤肝炎后肝硬化并食管静脉曲张”收住院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力如前所述，体质量减少5 kg。

图4 术后门静脉CTV显示胃左静脉不显影Fig.4 Portal vein CTV before operation showed the left gastric vein was not developed.

1.2.3 既往史 有乙肝病史10余年，开始以阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗，约7年前改为恩替卡韦分散片抗病毒治疗，自诉病毒量阴性，2019年6月24日发现肝硬化。有地塞米松过敏史；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认手术、外伤及输血史；否认过敏史。

1.2.4 入院后诊疗经过 患者入院时考虑诊断：肝恶性肿瘤；肝硬化伴食管静脉曲张；慢性乙型病毒性肝炎。查体可见双手肝掌，胸前区一枚蜘蛛痣，术前CTPV示胃左静脉曲张（图5），2019年7月30日行超选择性血管造影+动脉管住化疗+栓塞术，术后CTPV胃左静脉无显示，呈截断状（图6）。术后有发热，住院期间给予护肝、护胃、水化等治疗病情好转出院。

图5 术前CTPV示胃左静脉曲张Fig.5 CTPV before operation showed left gastric varicose vein.

图6 术后CTPV胃左静脉无显示，呈截断状Fig.6 CTPV before operation showed left gastric was not developed,truncation shaped.

1.2.5 辅助检查 2019年6月24日外院胃镜示：慢性红斑渗出性胃炎并胃窦糜烂，食管静脉曲张。2019年7月22日外院腹部CT增强：肝脏病变，考虑肝Ca伴肝内多发转移，门静脉左支Ca栓形成可能。肝门区淋巴结肿大，转移可能；肝硬化，肝内胆管结石或钙化灶；脾大。入院后完善相关检查：2019年7月26日血常规：血小板总数99×109/L↓；生化：天门冬氨酸氨基转移酶46 U/L↑，r-谷氨酰转移酶145 U/L↑，5-核苷酸酶14.8 U/L↑；甲胎蛋白81.7 ng/mL↑；乙肝定量：乙肝表面抗原（定量）97.558 U/mL↑H，乙肝表面抗体(定量)2.123 mU/mL，乙肝e抗体（定量）105.495 PEI U/mL↑；乙型肝炎DNA测定：乙肝病毒核酸测定低于检测线U/mL；凝血功能、癌胚抗原、CA99正常；2019年7月29日上腹部（肝胆脾）MRI平扫+增强示：肝脏肿瘤性改变，并门脉左支癌栓形成；肝硬化，脾大；肝门区、腹膜后淋巴结肿大。

2 讨论

文中病例均采用经皮经肝经门脉胃冠状静脉明胶海绵栓塞、硬化剂、弹簧圈阻塞治疗。术后再造影观察胃冠状静脉显影情况，可见收缩变细。肝实质段注明胶海绵混合液，超声观察无肝内肝周出血。术后2周复查胃镜，结果提示这2例术前胃镜所见EV，食管中下段至贲门处可见散在迂曲蓝紫色静脉曲张，在齿状线上段可见交通静脉，可见红色征阳性等曲张表现明显减轻。此后1、3、6及9月均未出现上消化道出血。无发热及气胸和肺栓塞等严重并发症。由此病例回顾讨论肝硬化上消化道出血的常规治疗方式选择。

内镜治疗：在内镜下的治疗手段主要包括内镜下硬化疗法（EIS）、内镜下套扎术（EBL）、内镜下栓塞术（EVO）［4-5］。EIS是将硬化剂如油酸乙醇胺、硫酸十四酯或无水酒精直接注射到静脉曲张或静脉曲张周围区域引起内皮损伤和血栓形成，从而导致曲张的静脉硬化和消退的一种治疗方法。EIS虽然已经广泛应用，但仍会导致一些严重并发症，如肺水肿、肾功能衰竭、食管溃疡、狭窄、穿孔和静脉曲张再出血［6］。对比之下，EBL因其再出血风险较小，不良反应较少及安全性更优的特点而取代EIS成为治疗食管静脉曲张出血的一线治疗方法［7-8］。但EBL可能是因为仅通过机械绞窄作用，对门脉高压无任何影响，所以复发率较高，不定期内镜监测高危静脉曲张的复发也是十分必要的。EBL的作用通常局限于黏膜和黏膜下层，而EIS通过导致纤维化的化学反应来治疗，对病变部位治疗更深入。除了上述两种术式之外，EVO在治疗急性EV及预防EV再出血方面有较好的疗效，但EVO易引起感染、发热、穿孔、胃溃疡、内窥镜损伤、腹膜炎等并发症［9］。此外，有栓塞的风险，特别是当注入的氰基丙烯酸盐不足的静脉曲张，渗漏到侧支血管到其他主要器官。总之EV复发与出血风险增加有关，因此在EV治疗后密切监测患者是至关重要。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：TIPS是一种通过置入支架在肝静脉和门静脉之间建立直接通道来减压门静脉高压的微创手术，主要适用于肝功能Child-Pugh C级并且没有外科手术指征的EV患者［5］。TIPS通过降低门静脉压力从而减少静脉曲张血流来控制静脉曲张出血，使得静脉曲张程度及再出血几率相比内镜下治疗大大降低。许多荟萃分析及研究也报道了TIPS在治疗内镜治疗难以治愈的EV和预防静脉曲张再出血方面的疗效［10-12］。TIPS术后的主要缺点是由于静脉曲张阻塞或支架狭窄而引起的再出血、肝性脑病及肝功能恶化的发生。为防止静脉曲张再出血，应将肝静脉压梯度控制在12 mmHg以下，即使对无症状患者也应进行超声常规监测。而肝性脑病及肝功能的恶化可以通过药物缓解，但其中也有3%～7%不能通过保守治疗缓解术后并发症［13］。由于中心静脉压力通过门脉系统分流增加而升高，所以右侧心衰、严重肺动脉高压和严重三尖瓣反流是TIPS的禁忌症。另外还处于EV一级预防阶段及未缓解的胆道梗阻也是此术式的绝对禁忌症［14］。在过去的几十年里，聚四氟乙烯覆盖支架被引入，与传统裸金属支架相比，其长期分流通畅性得到了显著改善。最近的研究报道了聚四氟乙烯覆盖支架的高通畅率和低肝性脑病发生率［15-16］。

药物治疗：由于内脏血管舒张是门脉高压发生发展的关键步骤，所以如非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、特利加压素、生长抑素，并且它的类似物（奥曲肽、伐普肽）等可以使门静脉血流量减少的药物在EV防治中占十分重要的地位。特别是NSBB如普萘洛尔［17］，通过阻断β1(减少心排血量)和阻断β2(内脏血管收缩)减少门静脉血流，从而对降低门静脉压力，对EV的一级预防和二级预防都十分有意义［18-19］。此外，卡维地洛作为NSBB中的一种，它还有可以阻断α1受体(血管舒张剂)。从而通过肝内血管舒张和降低肝内压力来降低门静脉压力。有研究表明，卡维地洛对肝静脉压力梯度的降低明显大于其他NSBB［20-21］。然而，它也能引起更显著的动脉压降低，但作为除普萘洛尔之外的药物首选［21］，其地位毋庸置疑。

外科手术：目前常规外科手术术式包括断流、分流、两者联合术式以及肝移植［22］。断流术及分流术都能降低术后出血率，但分流术术后门静脉风险增高，断流术术后肝性脑病几率增高［23］。随着以上治疗方法兴起，外科手术看似“没落”，实际上对于Chid-Pugh A或B级、不适用内镜、药物及TIPS治疗的患者是不可或缺的［24］。近年来随着微创理念的提出，外科手术也开展了新术式，如腹腔镜贲门周围血管离断术具有损伤小、出血少等优点［25］，为外科治疗EV打开“新天地”。另外，肝移植虽然存在肝源稀缺、费用高等问题，但并不影响其成为治疗肝硬化晚期患者的最有效术式。

最后，本文病例患者治疗采用的超声引导下胃冠状静脉栓塞术具有损伤小、止血疗效好、术后恢复快等优势［26］，使得许多肝功能Child-Pugh C级以下的不能耐受上述止血方案的患者又有了新的希望。而采用经皮经肝门静脉实施胃冠状静脉栓塞，如同关闭“水龙头”的开关，其止血作用持久而更彻底，方法更优；或将二种方法相结合，有望获得更佳疗效。但这项技术由于要求超声医生技术熟练度高，多学科合作，开展的医院有限［27-28］。此例中介入超声科联合介入放射科成功对2例乙肝肝硬化、肝癌的患者进行了超声引导下经皮经门静脉行胃冠状静脉介入栓塞阻断术，均获得明显疗效。