平乐推按法治疗膝骨关节炎的临床疗效观察

梁家畅，翟明玉，刘亚洲，韦建勋，任耀龙，颜大荃

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广东广州 510006；2.深圳平乐骨伤科医院/坪山区中医医院，广东深圳 518001）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是一种由多种因素导致的，以软骨退行性变和继发骨质增生为主的慢性退行性骨关节疾病，疼痛、畸形和功能障碍是膝骨关节炎最显著的临床表现[1-2]。依据流行病学调查发现，KOA在中老年人群的患病率逐年上升，我国55岁、65岁以上的群体之中KOA发病率高达60%、80%[3-4]，该病已经成为我国中老龄人口的常见致残疾病之一[5]，严重影响患者的日常生活。平乐推按法是“平乐郭氏正骨”的重要内容之一，被列为国家级非物质文化遗产[6]。经过几代平乐人在临床实践中孜孜不倦的探索，已形成了完善的理论体系及操作手法，其以“整体辨证、内外兼治、筋骨并重”为主要特点[7]。本研究采用平乐推按法治疗膝骨关节炎，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年7月至2019年12月在深圳平乐骨伤科医院（罗湖院区）关节科门诊部收治的68例明确诊断为KOA的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各34例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南》（2018年版）[8]的诊断标准拟定。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）检查提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③为中老年患者（年龄≥50岁）；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音（感）。综合临床及X线检查，符合上述①+（②、③、④、⑤、⑥条中的任意2条）即可诊断为KOA。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》[9]的辨证标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②对本研究有正确认识，具有良好的依从性；③自愿配合完成本试验全套流程；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①年龄小于40岁或大于80岁的患者；②膝关节间隙已经消失或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直，有手术指征的患者；③其他严重疾病及其并发症影响到关节结构的患者；④有严重脏器及血液病等原发性疾病的患者；⑤受孕及哺乳期的妇女；⑥晕针的患者；⑦纳入前2个月接受过针灸、手法以及激素治疗的患者[10]。

1.5 剔除标准

①试验期间出现重大不良反应者；②试验期间出现严重的合并疾病者；③研究过程中未经允许私自使用其他医治方法者；④依从性差，不遵从医治方案者；⑤试验期间擅自退出治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予传统针刺法治疗。参照全国高等中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[11]中有关痹证的治疗方法。取穴：阳陵泉、梁丘、血海、犊鼻、鹤顶、足三里、悬钟、三阴交。采用一次性使用毫针（苏州医疗用品厂有限公司，批号：苏械注准20162270970）。患者取坐位屈膝，充分暴露需要针刺的穴位，以75%酒精对针刺穴位进行常规消毒，根据具体穴位选取不同尺寸的毫针后垂直进针，行提插捻转泻法，得气后留针20 min。

1.6.2 观察组

给予平乐推按法治疗，在平乐推按法理论指导下，推拿手法分为整体治疗和局部治疗两方面。整体治疗：从力线考虑，腰-髋-臀-膝-踝，包括腰部、臀部肌和股四头肌放松，采用滚法、拿法顺着经络的方向滚、拿3遍，动态拔伸膝关节，维持1 min。局部治疗：患者取仰卧位，医者位于患者患肢外侧。①医者以双手拇指重叠于髌骨周处，余手指抓住膝关节行指推法，时间为2～3 min；②双手掌根部贴于患侧膝关节内、外膝眼处由下向上滑推，力量在轻与重之间来回循环，重按轻收，幅度小、力量柔，时间为3～4 min；③将掌心放于患侧膝关节的髌骨上，五指微张贴于髌骨周围，以掌根、大鱼际为着力点，缓慢地小幅度地旋揉髌骨来放松髌周软组织，时间为3～4 min；④下肢伸直，一手扶住踝关节上方，另一手贴于髌周病灶处，按顺时针方向来回缓慢的旋按，时间为2～3 min；⑤医者坐于患者患肢外侧，双手拇指与食指分别固定髌骨四角，并向各个方向挤推髌骨，每个方向维持3～5 s，同时可配合患膝小幅度的屈伸动作，总时间3～5 min。患者取俯卧位：①膝前部垫治疗枕，双脚悬于床边，医者以手掌握住患者踝关节，将小腿向臀部屈曲加压至极限处，然后伸直膝关节，尽量使之呈过伸位，反复3～5次；②下肢呈伸直位，踝关节后部垫一软枕，医者站立于患者患肢外侧，双手叠放于患膝上行向下向外旋，时间为3 min[12]。

1.6.3 疗程

2组患者均每天治疗1次，14 d为1个疗程，共治疗14 d。

1.7 观察指标

分别于治疗前、治疗结束后1周、治疗结束后1个月，观察2组患者视觉模拟量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）评分以及血清白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量的变化情况。

1.7.1 VAS评分

采用VAS评分法[13]评估2组患者的疼痛程度，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0分为无痛；1～3分为轻微的疼痛；4～6分为疼痛影响睡眠，尚可忍受；7～10分为疼痛剧烈难忍，影响食欲及睡眠。分值越高代表疼痛越剧烈，最高10分。

1.7.2 WOMAC评分

采用WOMAC量表评分[14]对患者的疼痛、僵硬、日常功能3个方面进行评定。该量表总共24个问题，是当前国内外公认的KOA评价量表，其总积分越低提示病情越轻，总积分越高提示病情越严重。

1.7.3 血清IL-6、TNF-α含量测定

分别于治疗前后抽取患者血液，检测血清IL-6、TNF-α含量[15-16]的变化情况。血清IL-6、TNF-α是细菌脂多糖引起的炎症反应的重要介质，检测的目的是测定异常过度的炎症反应的程度。血清IL-6、TNF-α含量越高反映炎症反应程度越高，病情越严重。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[17]采用尼莫地平法。疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。治愈：80%≤疗效指数≤100%；显效：50%≤疗效指数＜80%；有效：25%≤疗效指数＜50%；无效：疗效指数＜25%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组34例患者中，男18例，女16例；年龄41～71岁，平均年龄（55.62±12.42）岁；平均病程（5.10±3.90）年；平均BMI（21.53±1.67）。对照组34例患者中，男15例，女19例；年龄42～75岁，平均年龄（56.20±10.84）岁；平均病程（4.8±4.2）年；平均BMI（21.46±1.28）。2组患者的性别、年龄、病程、BMI等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者失访情况比较

研究过程中，观察组共5例退出，其中脱落4例，失访1例；对照组共7例退出，其中脱落5例，失访2例。最终观察组29例、对照组27例纳入疗效统计。

2.3 2组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1周和治疗结束后1个月，2组患者的VAS评分均明显改善，与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后1个月，观察组VAS评分明显改善，与同期对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of the VAS score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of the VAS score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组例数（例）29 27治疗前6.79±1.34 6.56±1.37治疗结束后1周3.82±1.23①3.96±0.94①治疗结束后1个月3.07±0.99①②3.54±0.58①

2.4 2组患者治疗前后WOMAC评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1周和治疗结束后1个月，2组患者的WOMAC评分均明显改善，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗结束后1周，观察组WOMAC评分明显改善，与同期对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组例数（例）29 27治疗前91.69±22.10 88.96±11.37治疗结束后1周58.07±11.78①②64.30±11.23①治疗结束后1个月50.69±15.22①59.00±11.77①

2.5 2组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α含量比较

表3结果显示：治疗前，2组患者血清IL-6、TNF-α含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1周和治疗结束后1个月，观察组的IL-6、TNF-α含量均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组在降低血清IL-6、TNF-α含量方面均明显优于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后1周，对照组的IL-6、TNF-α含量稍有改善，但与同组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1个月，对照组的IL-6含量稍有改善，但与同组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组TNF-α含量明显改善，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后的血清IL-6、TNF-α含量比较Table 3 Comparison of the contents of IL-6 and TNF-αin the two groups of patients with KOA before and after treatment（±s，ng·mL-1）

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后的血清IL-6、TNF-α含量比较Table 3 Comparison of the contents of IL-6 and TNF-αin the two groups of patients with KOA before and after treatment（±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组例数（例）29 29 29 27 27 27时间治疗前治疗结束后1周治疗结束后1个月治疗前治疗结束后1周治疗结束后1个月IL-6 4.46±1.83 3.20±1.54①②3.15±1.25①②4.49±2.55 3.92±0.98 3.89±1.26 TNF-α 9.15±4.78 6.12±1.76①②6.15±1.31①②8.09±3.69 7.38±2.18 7.11±1.77①

2.6 2组患者治疗结束后1周临床疗效比较

表4结果显示：治疗结束后1周，观察组总有效率为82.76%（24/29），对照组为77.78%（21/27）。观察组疗效优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组膝骨关节炎患者治疗结束后1周临床疗效比较Table 4 Comparison of the clinicalefficacy in the two groups of patients with KOA one week after treatment [例（%）]

2.7 2组患者治疗结束后1个月临床疗效比较

表5结果显示：治疗结束后1个月，观察组总有效率为89.66%（26/29），对照组为66.67%（18/27）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组膝骨关节炎患者治疗结束后1个月临床疗效比较Table 5 Comparison of the clinicalefficacy in the two groups of patients with KOA one month after treatment [例（%）]

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）是多发于中老年群体的常见骨科疾病，其临床症状表现为膝关节周围部位的疼痛、僵硬、上下楼梯发软、错位感、活动受限、摩擦音、内翻畸形[18-19]。膝关节的生物力学改变必定会导致下肢整体稳定性的破坏，影响其协调关系。KOA在中医学属于“痹症”“骨痹”范畴。中医四大经典之一《素问·上古天真论》记载的“丈夫……七八肝气衰，筋不……能动”道出了其病因病机[20]。目前，中医治疗KOA主要包括中医内治法和外治法。中医内治法治疗KOA，辨证分型主要为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型、气血虚弱型，基于中医辨证理论治疗后均取得了一定的临床疗效[21]，其在改善患者的临床症状方面疗效显著，但日常生活中若对膝关节保护稍有不当容易复发。中医外治法主要包括中药熏洗、中药外敷法、中药离子导入、针灸、温针灸、推拿、针刀、功能锻炼等方法[22-24]，主要通过改善局部血液循环促进软骨细胞修复来达到医治的作用[25]。西医非手术疗法主要包括口服非甾体抗炎药物（NSAIDs）、硫酸氨基葡萄糖以及向关节腔注射玻璃酸钠等，这些方法都对KOA具有一定的缓解作用，但也存在胃出血、关节腔感染、医治费用高等弊端[26]。

平乐推按法以“整体辨证、内外兼治、筋骨并重”为主要特点，强调了既重视整体协调平衡也要重视局部协调平衡。手法中以膝部为主，辅以从腰-髋-臀-膝-踝力线角度出发，先行滚、拿等手法放松腰部、臀部肌和股四头肌，之后再以推、按、揉、拔、伸等手法缓解膝关节周围肌肉紧张、松解髌股关节黏连，解除与周围软组织与支持带的黏连。手法在矫正膝关节内外翻的同时，矫正了髌股关节紊乱，改善下肢力线[27-28]。此外，手法中屈伸旋按手法可以滑利关节、舒筋通络，继而改善疼痛症状，改善膝关节功能。

本研究结果显示，治疗结束后1周和治疗结束后1个月，2组患者的VAS评分均明显改善，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后1个月，观察组VAS评分明显改善，与同期对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后1周和治疗结束后1个月，2组患者的WOMAC评分均明显改善，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗结束后1周，观察组WOMAC评分明显改善，与同期对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后1周，观察组总有效率为82.76%（24/29），对照组为77.78%（21/27）。观察组疗效优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1个月，观察组总有效率为89.66%（26/29），对照组为66.67%（18/27）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，平乐推按法有利于松解膝周痉挛的韧带、肌肉，恢复力学失衡。该疗法还注重了因下肢力线改变所致的骶髂关节、腰椎位置的改变。通过整体治疗，增强腰、臀部及股四头肌肌肉的力量，更好地改善了患者的疼痛症状，增强膝关节功能，达到“筋骨并重”，筋和骨动态与静态、整体和局部的平衡。本研究在治疗过程中，不仅处理了膝关节的局部症状，也纠正了因膝关节病变导致的腰椎错缝、骨盆倾斜，恢复人体的平衡，注重整体辨证、上下平衡、筋骨并重的原则，因此，疗效显著。治疗结束后1周和治疗结束后1个月，观察组的IL-6、TNF-α含量均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组在降低血清IL-6、TNF-α含量方面均明显优于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后1周，对照组的IL-6、TNF-α含量稍有改善，但与同组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1个月，对照组的IL-6含量稍有改善，但与同组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组TNF-α含量明显改善，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能是由于平乐推按法对膝关节四周施以推揉等手法，加速了骨组织及周边部位的血液及淋巴循环，提高了脑下垂体内啡肽的释放，能够改善患者膝关节局部微循环，加速炎性物质吸收，促进疼痛等症状的缓解[29-30]。

综上所述，平乐推按法治疗KOA能减轻患者膝关节疼痛症状，更好地改善患者膝关节的功能，降低炎症反应，在临床中有一定的优势，值得临床推广与应用。