双钢板联合入路内固定治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的效果及对关节面塌陷程度的影响

王刚　甘雨

【摘要】 目的：探討双钢板联合入路内固定治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的效果及对关节面塌陷程度的影响。方法：选择2018年11月-2019年10月沈阳市骨科医院收治的72例Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折患者，按随机数字表法将其分为对照组和试验组，各36例。对照组采用单钢板加空心螺钉固定治疗，试验组采用膝关节前外侧联合后内侧入路方式下双钢板内固定治疗。比较两组手术时间、术中出血量、愈合状况、患肢负重时间及术后12个月膝关节功能Rasmussen评分和并发症发生情况;并于术后3、12个月测量胫骨平台内翻角（TPA）与后倾角（PSA）度数，评估关节面塌陷程度。结果：两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组骨折愈合时间、患肢负重时间均显著短于对照组（P<0.05）。术后12个月，试验组膝关节功能恢复优良率为91.67%，显著高于对照组的75.00%，并发症发生率（5.56%）明显低于对照组（22.22%），差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，两组TPA、PSA度数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，试验组TPA、PSA度数均低于对照组（P<0.05）。结论：针对Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折，采用前外侧+后内侧联合入路双钢板内固定术能减轻膝关节面塌陷程度，促进膝关节功能的恢复，减少并发症的发生。

【关键词】 胫骨平台骨折 双钢板联合入路内固定 Schatzker Ⅴ型 关节面塌陷

Effect of Double Plate Combined with Approach Internal Fixation in the Treatment of Schatzker Type Ⅴ Tibial Plateau Fracture and Its Effect on the Degree of Articular Surface Collapse/WANG Gang， GAN Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-043

[Abstract] Objective： To investigate the effect of double plate combined with approach internal fixation in the treatment of Schatzker type V tibial plateau fractures and its effect on the degree of articular surface collapse. Method： A total of 72 patients with Schatzker type V tibial plateau fractures were selected in Shenyang Orthopaedic Hospital from November 2018 to October 2019， they were divided into control group and experimental group， with 36 cases in each group. The control group was treated with single plate combined with compressive hollow screws internal fixation， and the experimental group was treated with double plate internal fixation through anterolateral combined posteromedial approach of knee joint. The operation time， intra-operative bleeding， healing status， weight bearing time of the affected limb， knee function Rasmussen score 12 months after operation and complications were compared between the two groups; the tibial plateau-tibial shaft angle （TPA） and posterior slope angle （PSA） were measured at 3 and 12 months after operation to evaluate the degree of articular surface collapse. Result： There were no significant differences between the two groups in operation time， intra-operative bleeding （P>0.05）; the healing time of fracture and weight bearing time of the affected limb of the experimental group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. At 12 months after operation， the excellent and good rate of knee joint function recovery in the experimental group was 91.67%， which was significantly higher than 75.00% in the control group， the incidence of complications （5.56%） was significantly lower than 22.22% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after operation， there were no significant differences in TPA and PSA between the two groups （P>0.05）; at 12 months after operation， the degree of TPA and PSA in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： For Schatzker type Ⅴ tibial plateau fractures， the combined anterolateral and posteromedial approach with double plate internal fixation could reduce the degree of knee joint surface collapse， promote the recovery of knee joint function， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Tibial plateau fracture Double plate combined with approach internal fixation Schatzker type V Articular surface collapse

First-author’s address： Shenyang Orthopedic Hospital， Liaoning Province， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.010

胫骨平台位于胫骨的顶端，是人体承重的重要结构，其骨折多由高能量损伤所致，且常累及周围组织，严重者可出现膝关节面塌陷、胫骨髁分离移位、半月板受损及膝周韧带损伤，特别是Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折，还会伴有膝关节周围软组织的严重损伤[1-2]，治疗时需同时兼顾骨折和软组织损伤，难度较大。由于骨折所处的位置特殊，若治疗不当，极易对膝关节功能造成严重影响，因此治疗方式的选择成为预后恢复的关键[3]。本研究旨在分析膝关节前外侧联合后内侧入路方式下，采取双钢板内固定术治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的临床价值以及对膝关节面塌陷程度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月-2019年10月在沈阳市骨科医院诊治的Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折患者72例。纳入标准：所有患者均经X线或CT检查，符合Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的诊断标准[4]，且具备手术指征，能够配合医务人员完成手术治疗。排除标准：合并其他部位多发骨折;合并对肢体活动功能存在干扰的基础疾病（如脑梗死等）;合并心、肝、肾等损伤及血液系统疾病;伴有急性或慢性关节炎症、神经肌肉功能障碍、精神异常。按随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各36例。该研究经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 完善术前检查，对于开放骨折立即行清创缝合术，关闭创面。所有患者均行患肢跟骨牵引，并对受伤部位进行消肿、止痛等对症治疗，待肿胀消退、皮肤出现皱褶、患者生命体征平稳后再进行手术，伤后至手术时间6～14 d。

1.2.2 手术方法 对照组施以单钢板加空心螺钉固定治疗。协助患者取仰卧位，实施硬膜外麻醉，在膝关节前正中位置做一手术切口，向下延伸至胫骨结节下方，长度为10 cm左右。先剥离胫前肌群，暴露并切开关节囊，使胫骨平台关节面充分顯露，清除关节腔内凝血块及复位位置偏移或塌陷的骨折块。若平台关节面出现缺损或者塌陷，则采用点状复位钳对其加压复位处理，若缺损、塌陷严重，则需修复关节面软骨并植骨治疗，最大限度地将关节面的平整度恢复。复位操作中确保胫骨轴线准确，在C臂机透视确认骨折复位效果满意、关节面平整后，于胫骨外侧髁平台处安置倒L形钢板或高尔夫钢板，拧入空心螺钉，稳定加固。逐层缝合后，合理放置引流管。试验组采用膝关节前外侧联合后内侧入路方式下双钢板内固定治疗，手术姿势和麻醉方式与对照组相同。先在膝关节后内侧作纵向切口，长度5 cm左右，充分暴露胫骨内侧平台和后侧缘位置，复位骨折部位，若内侧平台缺损、塌陷严重则植骨，确保关节面平整、力线恢复至正常状态后，于胫骨内侧固定T形或直形有限接触加压钢板。再于膝关节前外侧做一切口，将胫骨外侧平台位置充分暴露，撬拨复位，使缺损、塌陷的关节面尽量恢复至正常状态，根据需要合理植入自体骨或填充松质骨。C臂机透视确认骨折复位效果满意、关节面平整后，于胫骨平台外侧固定LISS钢板。双钢板紧贴骨膜，选择合适的螺钉稳定加固，逐层缝合，两侧切口放置引流管。合并半月板、交叉韧带及副韧带损伤者，术中同期探查，并根据情况予以缝合、修复、重建。

1.2.3 术后处理 抬高患肢，给予抗生素抗感染治疗3 d，于第2天拔除引流管，第3天给予低分子肝素，并酌情开展股四头肌和踝关节功能锻炼，7 d后逐步增加膝关节屈伸训练。按期复查膝关节X线片，评估骨折愈合状况。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术时间、术中出血量、愈合时间和患肢负重时间。（2）参照Rasmussen膝关节功能评分量表标准评估术后12个月膝关节功能情况，满分30分，根据分值分4级：≥27分为优;20～26分为良;10～19分为可;<10分为差[5]。优良=优+良。（3）记录两组术后12个月并发症发生情况;（4）于术后3、12个月测量胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台后倾角（PSA）度数，评估膝关节面塌陷程度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男20例，女16例;年龄19～69岁，平均（43.58±8.92）岁;闭合创伤31例，开放创伤5例;致伤原因：交通事故伤21例，重物砸伤7例，摔伤8例;合并损伤：累及半月板7例，累及交叉韧带9例，副韧带损伤13例。对照组男22例，女14例;年龄21～70岁，平均（44.12±9.02）岁;闭合创伤30例，开放创伤6例;致伤原因：交通事故伤24例，重物砸伤6例，摔伤6例;合并损伤：累及半月板7例，累及交叉韧带8例，副韧带损伤14例。两组性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期各项指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组骨折愈合时间、患肢负重时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组膝关节功能情况比较 术后12个月，试验组膝关节功能恢复优良率为91.67%，明显高于对照组的75.00%（字2=4.722，P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 术后12个月，试验组中切口感染1例，膝关节不稳1例，并发症发生率为5.56%（2/36）;对照组中骨折延迟愈合2例，切口感染2例，关节僵硬1例，膝关节不稳3例，并发症发生率为22.22%（8/36）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=4.181，P<0.05）。

2.5 两组胫骨平台TPA、PSA度数比较 术后3个月，两组胫骨平台TPA、PSA度数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，试验组TPA、PSA度数均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折作为复杂的关节内骨折，由于骨折移位明显，关节面受损严重，且常伴有关节周围组织结构损伤，手术过程中既要恢复关节面平整、下肢长度和力线[6]，又要兼顾较为棘手的软组织损伤，因此技术难度较大[7]。若治疗不当，容易发生关节面塌陷移位，膝内外翻畸形，严重影响膝关节功能[8-9]，进而降低生活质量，甚至造成终身残疾，因此选择合适的治疗方法至关重要。

目前，手术仍然是复杂胫骨平台骨折的首选治疗方案[10]，但手术方式有多种，临床上对Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折术式的选择尚未形成共识。单钢板内固定术是治疗该类骨折的常用术式之一[11]，此术式操作相对简便，通过暴露关节面及周围结构，实现复位破碎骨块、填充塌陷关节面、修复韧带与半月板损伤。但膝前正中切口需广泛剥离皮下软组织，既不利于骨折周围血运，又易造成切口感染、皮肤坏死等并发症[12];且Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折多累及后髁，难以获得有效术野实现解剖复位[13];同时单侧钢板固定稳定性不佳，易发生关节不稳、关节面塌陷等并发症。近年来，双切口双钢板内固定术越来越受骨科医生的青睐，尤其是在复杂胫骨平台骨折治疗中效果更优[14-15]。本研究应用膝关节前外侧+后内侧小切口联合入路双钢板内固定术治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折，并与单切口单钢板内固定术对比，结果发现，两组手术时间、术中出血量无差异（P>0.05），提示双切口不会延长手术时间，也不会给患者带来更大创伤，这可能与双切口入路时不遮挡手术野，能在直视下顺利完成复位与固定有关。且试验组骨折愈合时间、患肢负重时间均显著短于对照组（P<0.05），术后12个月试验组膝关节功能恢复优良率为91.67%，明顯高于对照组的75.00%（P<0.05），而切口感染、关节不稳等并发症总发生率明显低于对照组（P<0.05）。提示双切口双钢板内固定有利于促进膝关节功能的恢复，减少并发症的发生。治疗效果的提升可能与以下原因有关：其一，前外侧联合后内侧入路可有效规避胫前缺血区域，减少对软组织的广泛剥离，保证骨折端血供[16];其二，具备充分的手术空间，可在直视下复位，探查有无韧带、半月板损伤并可同期修复[17];其三，双钢板可为骨折断面提供良好的支撑，稳定性更好，有利于患者尽早开始功能锻炼，以免关节僵硬、粘连等[18]。

单钢板内固定虽然可以保障胫骨外侧平台的稳定，但对整体胫骨平台的支撑明显不足，易于导致关节面塌陷、膝关节内外翻畸形等并发症[19]。而双钢板固定既体现了中心性力学特点，增加了固定强度，又有效预防了关节面塌陷及膝关节力线的改变[20-21]。本研究结果显示，术后3个月，两组胫骨平台就出现了轻微塌陷，TPA、PSA度数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;至术后12个月时，试验组TPA、PSA度数均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示试验组关节面塌陷程度轻于对照组，而关节面塌陷程度直接关系到膝关节功能的恢复和并发症的发生。

综上所述，针对Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折，采用前外侧+后内侧联合入路双钢板内固定术能减轻膝关节面塌陷程度，促进膝关节功能的恢复，并减少并发症的发生，是一种安全有效的手术方案，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文编辑：占汇娟）