二维结合三维超声在早孕期胎儿唇腭裂畸形筛查诊断中的应用研究

程玲　程芳玲　吴牡丹　任苓　曾庆新

【摘要】 目的：探讨二维超声（two-dimensional ultrasonography，2DUS）结合三维超声（three-dimensional ultrasonography，3DUS）在早孕期胎儿唇腭裂（cleft lip/palate，CL/P）畸形筛查诊断中的应用研究。方法：选取2020年3月-2021年3月在赣南医学院第一附属医院行产前筛查的早孕期孕妇5 260例。所有孕妇均常规接受二维超声及三维超声筛查;并将引产或分娩结果作为金标准。观察所有胎儿的超声筛查结果，比较2DUS、3DUS及2DUS联合3DUS筛查诊断CL/P的准确率、敏感度和特异度。结果：5 260例孕妇共筛查5 384例胎儿，引产或分娩证实共存在CL/P 31例（0.6%），其中，左侧19例，双侧6例，正中4例，不规则2例。2DUS筛查诊断CL/P真阳性15例，假阳性（误诊）10例，真阴性5 343例，假阴性（漏诊）16例。3DUS筛查诊断CL/P真阳性26例，假阳性（误诊）6例，真阴性5 347例，假阴性（漏诊）5例。2DUS联合3DUS筛查诊断CL/P真阳性31例，假阳性（误诊）1例，真阴性5 352例，未出现假陰性（漏诊）。三种诊断方式的敏感度比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中2DUS联合3DUS检查诊断CL/P的敏感度最高。结论：在早孕期CL/P畸形筛查及诊断过程中联合使用2DUS和3DUS，可显著提升敏感度，为临床医生提供更多的参考资料及依据。

【关键词】 早孕期 唇腭裂 二维超声 三维超声

Application of Two-dimensional Combined with Three-dimensional Ultrasound in Screening and Diagnosis of Fetal Cleft Lip and Palate in Early Pregnancy/CHENG Ling， CHENG Fangling， WU Mudan， REN Ling， ZENG Qingxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the application of two-dimensional ultrasound （2DUS） combined with three-dimensional ultrasound （3DUS） in the screening and diagnosis of cleft lip/palate （CL/P） malformations in early pregnancy. Method： A total of 5 260 early pregnant women who underwent prenatal screening in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from March 2020 to March 2021 were selected. All pregnant women were routinely screened by two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound; the results of induced labor or delivery were used as the gold standard. The ultrasound screening results of all fetuses were observed， and the accuracy， sensitivity and specificity of 2DUS， 3DUS and 2DUS combined with 3DUS screening for CL/P were compared. Result： Among 5 260 pregnant women， 5 384 fetuses were screened， and 31 cases （0.6%） were confirmed to had CL/P by induced labor or delivery. Among them， left 19 cases， bilateral 6 cases， median 4 cases， irregular 2 cases. There were 15 CL/P true positives， 10 false positives （misdiagnosis）， 5 343 true negatives and 16 false negatives （missed diagnosis） by 2DUS screening. 3DUS screening diagnosed 26 CL/P true positives， 6 false positives （misdiagnosis）， 5 347 true negatives， and 5 false negatives （missed diagnosis）. 2DUS combined with 3DUS screening diagnosed 31 CL/P true positive cases， 1 false positive （misdiagnosis） cases， 5 352 true negative cases， no false negative cases （missed diagnosis）. The sensitivity comparison of the three diagnostic methods showed statistically significant difference （P<0.05）， and 2DUS combined with 3DUS showed the highest sensitivity in CL/P diagnosis. Conclusion： The combined use of 2DUS and 3DUS in the screening and diagnosis of CL/P malformation during early pregnancy can significantly improve sensitivity and provide more reference materials and basis for clinicians.

[Key words] Early pregnancy Cleft lip and palate Two dimensional ultrasound Three dimensional ultrasound

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.039

唇腭裂（cleft lip/palate，CL/P）是产科临床当中较为常见的一种胎儿面部畸形，即便CL/P并不属于致死性畸形之一，但是其会对患儿产生较大的影响[1]。CL/P不仅会对患儿的正常吞咽、咀嚼、吸吮及外观产生影响，同时还会对患儿的心理、认知、听力及语言等产生不良影响，不管是对患儿家庭还是患兒自身都产生了较大的心理及经济压力[2]。与此同时，绝大部分的CL/P通常会合并出现其他方面的畸形，比如染色体异常、骨骼系统畸形及中枢神经系统畸形等，因此，进行产前诊断的准确性具有十分重要的作用及意义[3]。从20世纪80年代开始在胎儿唇裂的筛查诊断当中使用超声技术，且随着不断发展、提高的超声诊断技术及设备，已经能够在妊娠中晚期通过产前超声诊断出绝大部分的CL/P[4]。当前临床中针对胎儿CL/P使用超声诊断时，绝大部分还是局限在妊娠的中晚期当中，但是在这时诊断CL/P，过大的孕周并不适合实施更进一步的遗传学检查，因此不利于及时准确的评估胎儿预后[5]。而如果胎儿不仅仅患有CL/P，同时还合并存在其他异常及畸形时通常会终止妊娠;而此时引产不仅会大大增加风险，还不利于孕妇的生理及心理健康[6]。假如可以在孕11～13+6周早孕期及时的诊断CL/P，则能够对上述缺点进行有效的规避[7]。在妊娠12周之前，主要的胎儿器官都已形成，在此时超过80%畸形都已经出现相关表现，因此，在早孕期对胎儿结构进行及时筛查具有十分重要的临床意义[8]。但是目前临床当中针对在早孕期筛查诊断CL/P的研究及报道都较为少见。本次研究选取2020年3月-2021年3月在本院行产前筛查的早孕期孕妇5 260例，联合使用二维超声（two-dimensional ultrasonography，2DUS）结合三维超声（three-dimensional ultrasonography，3DUS），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月-2021年3月在本院行产前筛查的早孕期孕妇5 260例。其中，双胎124例，单胎5 136例，年龄20～45岁，平均（31.6±2.4）岁;孕周 11～13+6周。（1）纳入标准：①年龄>20岁;②孕妇均自愿接受超声筛查;③临床资料齐全者;④有随访资料者;⑤月经规律者。（2）排除标准：①家族当中既往没有胎儿畸形史;②孕期未合并相关母婴并发症者。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法 仪器：彩色多普勒超声诊断仪，型号：E8，厂家：美国GE，探头：C1-5，探头频率：1～5 MHz;容积探头：型号为RM6C，容积频率为4～8 MHz。

1.2.1 2DUS检查 孕妇呈仰卧位，依据国际妇产科超声学会（ISUOG）中提出的胎儿早孕期超声检查指南的相关内容来实施细致的扫查，观察胎心搏动、绒毛膜数、测量头臀长，评估主要的胎儿生理解剖结构。测量颈后透明带扫描（NT）时，确定胎儿姿势自然，且常规获取标准颜面部正中矢状的检查切面，尽可能地放大图像，显示胎儿的上胸部及头部，测量胎儿NT。与此同时，对测量NT平面中腭线长度及形态、是否有鼻骨、鼻尖高度进行细致观察，下颌是否出现后缩且位置情况等。假如胎儿腭线发生异常时，进一步实施检查：获取正中矢状的检查切面之后，向左右将探头进行小角度的摆动（扇形状），获得旁正中矢状的检查切面，对上腭线进行动态连续的观察，确认异常的腭线。然后将探头旋转，对上颌牙槽突弓及鼻后三角实施扫查，对常规2DUS检查图像进行储存。

1.2.2 3DUS检查 针对胎儿出现腭线异常时，进一步实施3DUS检查。采集数据：初始平面为胎儿NT的正中矢状检查切面，图像的采集质量设置成最大（MAX）模式，设置容积的角度为30°，启动超声检查功能，将所采集到的数据进行储存。分析数据：应用4Dview来实施图像分析。

1.3 观察指标及判定标准 （1）将引产或分娩结果作为金标准，观察所有胎儿的金标准结果。（2）与金标准相比，2DUS筛查诊断CL/P的情况。（3）与金标准相比，3DUS筛查诊断CL/P的情况。3DUS诊断唇腭裂标准：唇裂位置回声中断;腭裂时合并上牙槽突断裂。（4）与金标准相比，2DUS联合3DUS筛查诊断CL/P的情况。2DUS联合3DUS诊断唇腭裂标准：其中任意一种方法提示阳性者即阳性。（5）比较三种不同诊断方式的临床效能。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有胎儿的金标准结果 5 260例孕妇共筛查5 384例胎儿，引产及分娩证实共存在CL/P 31例（0.6%），其中，左侧19例，双侧6例，正中4例，不规则2例。

2.2 2DUS筛查诊断CL/P的情况 2DUS筛查诊断CL/P真阳性15例，假阳性（误诊）10例，真阴性5 343例，假阴性（漏诊）16例，见表1。

2.3 3DUS筛查诊断CL/P的情况 3DUS检查筛查诊断CL/P真阳性26例，假阳性（误诊）6例，真阴性5 347例，假阴性（漏诊）5例，见表2。

2.4 2DUS联合3DUS筛查诊断CL/P的情况 2DUS联合3DUS筛查诊断CL/P真阳性31例，假阳性（误诊）1例，真阴性5 352例，未出现假阴性（漏诊），见表3。

2.5 三种诊断方式的临床效能 三种诊断方式的准确率和特异度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三种诊断方式的敏感度比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中2DUS联合3DUS检查诊断CL/P的敏感度最高。见表4。

3 讨论

伴随着不断发展的社会及经济水平，人们更加注重生活质量，而绝大部分孕妇的一项现实需求就是优生优育[9]。随着临床医疗技术水平的发展，目前筛查产前畸形的方式逐渐多样化，但超声检查是其中最为重要且最常见的一种[10]。CL/P是临床中最常见的一种颜面部先天性畸形，导致其发生的主要原因为在胚胎时期鼻突及上颌突发生融合障碍;而双侧唇裂或者单侧唇裂则主要是因为上颌突双侧或一侧上颌突未能跟相同内侧的鼻突发生愈合;正中裂则主要是因为内侧鼻突在中线良好愈合[11]。CL/P属于一种遗传性的疾病类型，致病原因多样且复杂[12]。现有的相关证据表明，孕妇生活的方式、行为及环境等都会对CL/P的发生产生影响[13]。而CL/P近年来在临床中的发病率持续升高，不管是对孕妇自身还是社会均产生十分大的负担[14]。

目前临床中筛查胎儿畸形的主要方式就是超声检查，但是常规2DUS只能对某一位置实施有效检查，局限性较高。随着超声仪器的不断升级及医师技术经验的持续提高，临床中有效诊断唇裂比率有了显著提升，因为周围软组织结构的影响，诊断腭裂是产科一直以来的难点及重点[15]。尤其是在孕妇的妊娠中晚期，可以通过超声直接检查的声像图特征准确的进行临床诊断[16]。但是在妊娠中晚期才诊断畸形，对临床处理十分不利，如果需要终止继续妊娠，会增加孕妇的引产风险并损伤其身心健康[17]。在早孕期使用超声诊断CL/P有一定的难度，因此，想要对胎儿的唇腭部进行完整评估，离不开多切面的超声扫查。但是这样会使检查时间显著增加，且要求检查医师在检查技巧方面有更高的水平;并且将胎儿暴露在超声能量中时间过长，不符合临床的伦理要求[18]。

本研究结果提示，三种诊断方式的敏感度比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中2DUS联合3DUS检查诊断CL/P的敏感度最高。与2DUS检查相比，3DUS的优势包括以下几个方面：第一，操作简化，3DUS检查只需要采集某个2DUS检查切面，且可在短时间内自动生成数据并存储[19]。尤其是在孕妇早孕期时，3DUS检查的取样框能够将整个胎儿的上腹部及头部充分包括。不需要像2DUS检查只有通过对探头方向进行改变才能对鼻后三角结构进行检查[20]。第二，3DUS检查能够获得胎儿鼻后三角的立体三维图像，能够对硬腭的立体整体结构形态进行有效显示。与2DUS检查相比，3DUS检查可以显示更多的硬腭情况及信息;且对层切进行旋转，能够对骨性结构的详细情况进行清晰的显示[21]。第三，能够随时反复分析，更利于细致分析胎儿的颜面部。3DUS检查的容积图像更加丰富、生动且直观，从而可以为临床医生提供更多的诊断参考资料及数据。第四，3DUS检查能够在橫切平面中对腭裂的走向及范围进行显示，而且可以在每层冠状切面图像中对腭回声的连续性情况进行清晰的显示[22]。

鼻后三角重点的观察内容为胎儿的鼻后三角底边是否完整，且牙槽有无突裂;这一切面在评估继发腭方面的价值较低[23]。而胎儿的上牙槽轴切面则能够对继发腭及唇腭裂进行同时显示，是临床诊断腭裂十分重要的一个检查切面[23]。通常来说，胎儿在腹中的体位状态通常是自然弯曲的，想要在早孕期中获得理想的上颌轴切面存在一定的难度。而通过3DUS检查能够较为轻易地获得这一检查切面，通过3DUS检查的各种成像技术，都能够对上牙槽突弓的情况进行显示[24]。3DUS检查的成像技术之一，MAX成像可以对数据中最高的回声区域进行优先显示，进而能够对胎儿颜面部的相关骨性空间及结构关系进行直观、快速的显示，进而可以更加直观、形象的显示骨性腭裂[25]。

综上所述，在早孕期CL/P畸形筛查及诊断过程中联合使用2DUS和3DUS，可显著提升敏感度，并为临床医生提供更多的参考资料及依据。

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（收稿日期：2021-11-09） （本文编辑：张爽）