大柴胡汤在心血管“治未病”领域中的应用

郑 娴，王凤荣

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

心脑血管病严重威胁着公众健康已是公认的事实，主要表现为严重影响生活质量，致残率高，病死率高，一旦发生尚无特效药逆转。目前药物多以缓解症状，延缓疾病进展为主，且多需长期服药，甚至是终身服药，对整个医疗资源的消耗非常巨大。因此，如何降低心血管疾病的发病率，形成有效的提高生存质量的养生、保健体系将是心血管领域发展的主要战略目标。这也与《黄帝内经》提出的“治未病”思想相吻合。王凤荣教授是全国第六批名老中医经验传承指导老师，具有丰富的临床经验，提出了很多独到的见解，将《伤寒论》名方大柴胡汤应用于心血管病治疗就是其中之一。本文将对王凤荣应用大柴胡汤在心血管病早期预防方面的经验作如下总结。

1 改善心血管病易感体质

1.1 及早辨识体质，防患于未然 在如何实现“未病先防”的思考中，人们逐渐开始注意到体质的辨识与调整。即可对每种体质人群易患疾病在一定程度上做到提前预测，并对偏颇体质人群进行调理，从而实现对偏颇体质易感疾病的预防，治于未病之时[1]。多数心血管疾病一旦形成则难以逆转，因此未病先防更为重要。

关注体质是中医“以人为本”的辨证论治体系的内容之一，自古有之，开山鼻祖仍当属《黄帝内经》。其中虽未提出“体质”一词，但却在多篇均提到相关内容，如我们熟悉的“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）及“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）等论述，均反映出对体质的重视。《灵枢·通天》《灵枢·阴阳二十五人》《灵枢·卫气失常》《素问·血气形志》《灵枢·论勇》《灵枢·寿夭刚柔》等篇中从阴阳、五行、形态、情致、心理等多个方面对体质进行了分类，其目的在于说明人与人之间的差异性[2-3]。

王凤荣认为，正是因为古人早已认识到这种个体差异性的存在，才奠定了中医辨证论治的理论体系。体质是从人形成之初就开始逐渐形成的，因此可以对体质进行早期辨识，这样才能防患于未然。而《黄帝内经》中相关论述大多注重未发病之前的体质辨识，这也是“治未病”宗旨得以实现的主要手段。此外，病后由于受病气的影响，体质辨识更为复杂，并且患病后所表现出来的证型是否一定与体质一致是值得思考的，也错过了防病的最佳时间点。因此王凤荣认为，应该普及体质相关知识，普遍开展健康人群的体质辨识工作，重视亚健康人群的体质判定，并对偏颇体质及时进行干预，这样才能有效地减少疾病的发生，提高人们的生活质量。

1.2 心血管病易感体质要素 目前比较标准的体质分类主要是王琦研究团队的研究成果《中医体质分类与判定标准》，将体质划分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9 种基本类型。但这种方法对于同时存在多种体质倾向的人群，不仅辨识难度大，也失去了体质辨识的意义。因此，许多专家也提出了不同的方法，如黄煌就提出了“方证相应”的体质辨识方法[4]。

针对多种体质混杂的问题，王凤荣提倡注重体质要素的辨别，不拘泥于固定体质类型。按现代医学的分类，最常见的心血管疾病是冠心病和高血压病。关于冠心病的易感体质，《古今医鉴》就曾指出：“心痹痛者，素有顽痰瘀血。”现代研究虽难于得出较为统一的结论，但综合多项研究成果，目前认为冠心病患者的体质类型多集中于瘀血质、气虚质和痰湿质[5]，高血压病常见中医体质为痰湿质、阴虚质、气虚质[6]。可以看出，冠心病和高血压病易感体质是存在重叠的，这是一个普遍现象，并不只限于心血管疾病。同一种中医体质类型，其易感疾病种类可能有多种。如痰湿体质可能易患冠心病、高血压、高血脂等心血管疾病，同时也易患糖尿病、痛风等疾病。显然，抓住体质比从疾病入手更能解决根本问题。而体质与中医辨证的核心“病机”是一脉相承的，是异病同治的基础。

1.3 大柴胡汤可改善的体质要素 我们经常说大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实及白芍而成。但从《伤寒论》中小柴胡汤的加减法可以看出，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可去，唯柴胡、甘草不可去，可见二者是小柴胡汤的核心。但大柴胡汤却没有用甘草。王凤荣认为大柴胡汤并不是小柴胡汤的变方，它的组成有其独特的特点。柴胡是方中主药，因此，大柴胡汤可谓柴胡剂之一。柴胡用途广泛，出自《神农本草经》，书中言柴胡：“主心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。”经后世不断总结，归纳其功效主要有疏肝解郁、透表泄热、升举阳气等。黄芩主治烦热，与柴胡相配可和解少阳、清解胆热；半夏除可降逆止呕之外，为治痰要药，《名医别录》云半夏：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆……”。方中加入了枳实和白芍则是融入了四逆散的精髓，以柴胡疏肝，白芍养肝，可用于肝郁诸证[7]。枳实配大黄又有小承气汤之意。仲景惯用的生姜、大枣又可兼顾脾胃功能，对饮食物的受纳腐熟，水谷精微的吸收转输具有重要促进作用。因此大柴胡汤一方面可以条达人体之肝气，清除体内郁热，使气机调和，另一方面通腑泄热，则痰浊、瘀血等有形实邪得以消除[8]，其配伍可谓升降疏泄并用、和解清泻共举。由此可见，大柴胡汤对痰、湿、郁、热、瘀等体质要素均有改善作用。

2 调节血脂，预防动脉粥样硬化

2.1 物极必反，膏粱之变 血脂异常是造成动脉粥样硬化（AS）、冠心病的首要危险因素，更与脑血管病密切相关。血脂本为人体有益物质，类似中医有关“脂”“膏”等论述。如《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”脂与膏由脾胃所化生，如张志聪《灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”膏脂虽源于脾胃运化的水谷精微，但其转输、排泄有赖于五脏的协调。正如《素问·经脉别论》所云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。”

但任何事情都是物极必反，膏脂过剩则化为“膏粱之疾”，也就是血脂异常。这时中医多从“痰”来论治。王凤荣认为，痰的产生最主要原因是饮食及情志两大因素。脾胃为生痰之源，饮食不节，久食膏粱厚味，或过度饮酒，导致脾失健运，饮食不归正化，而归为湿浊之气，痰浊故而滋生。而情志不遂多影响肝之疏泄。肝性刚强，喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，一方面肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰；另一方面，肝有疏土助运的功能，《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝失疏泄，形成雪上加霜的恶性循环。

2.2 大柴胡汤标本兼治，祛痰通脉 《丹溪心法》说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰为有形之邪，极易生出许多变故。痰湿既是疾病的病理产物，也是引发新病的致病因素，故《景岳全书》云：“然则痰之与病，病由痰乎？痰由病乎？”若伏于脉道，郁久化热，阻碍气机，血行不畅，滞而为瘀，阻滞心脉，则发为胸痹。

而大柴胡汤具有清利肝胆、通腑泄浊、和解健脾等功效，可谓标本兼治，既可在源头健运生痰之源脾，又可使肝气条达，以安五脏，还可以增强大肠传导糟粕之功，给邪以出路。因此大柴胡汤对于血脂异常具有较好的调节作用，这一点也被现代研究所证实。在对降脂中药及其类方的研究中发现柴胡及其类方占有很大比例，大柴胡汤是作用突出的方剂，方中除柴胡外，大黄、甘草、芍药均显示出明显的降脂作用[9]。这与王凤荣团队的研究成果也是相一致的[10-11]。因此，应用大柴胡汤调节血脂的治疗思路既有中医的理论基础，又有现代研究的支持，将具有更广阔的应用空间。

3 调畅情志，治疗双心疾病

3.1 心理应激是值得注意的新型危险因素 随着生物—心理—社会医学模式的形成，国内外对心理因素与心血管疾病的关系进行了大量的研究，主要从心理应激角度研究情绪与心血管疾病关系。人们发现高血脂、高血压、肥胖等传统心血管疾病危险因素只能解释约40%～50%动脉粥样硬化患者患病的病理生物学机制，大约40%没有传统危险因素的动脉粥样硬化患者则与慢性心理应激相关[12]。流行病学调查资料和实验室研究表明，心理应激负荷已经成为现代人类动脉粥样硬化等多种重大致死性疾病的重要因素[13-15]。

3.2 强力解郁之大柴胡汤 王凤荣认为，这种心理应激属中医七情致病范畴。长期情志不遂易发展成郁证。“郁”字本为“膏腴之地，富庶之乡”之意，后引申为因妒嫉和觊觎财富而忧愁，愁闷，恰好也解释了郁证的产生原因，多与欲望得不到满足或思虑不解有关，其导致的后果主要是气机郁滞，进而百病丛生，最易伤及肝、脾、心三脏，引起气血运行失调，而起始病机常责之肝气郁结，因肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽。

大柴胡汤是斡旋枢机的代表方剂，解郁力较强，六经之郁皆可以考虑使用大柴胡汤[7]。王凤荣认为，方中起到关键作用的是以柴胡为中心的黄芩、枳实、芍药、大黄的配伍。柴胡、黄芩是和解少阳的主药。二者一表一里，一升一降，外透邪，内泄热，疏肝气，降腑浊，疏解少阳半表半里之邪，使少阳枢机得以通畅条达[16]。枳实、芍药及大黄的加入是大柴胡汤的精髓所在，使其疏泄之力尤甚。柴胡入肝经，性升散，为疏肝解郁之良药；枳实破气散结，开郁散火，并能下气导滞，助大黄通泄阳明腑实，使郁热从下而走；芍药甘缓酸收，养血柔肝，与柴胡配伍，刚柔并济，散敛相得，恰到好处[17]。因此，全方的精妙配伍能使郁结散，脏腑调，气血和。识别本方证的关键指征为“郁郁微烦”，临床见到心情抑郁，善太息、心烦易怒，甚至胸胁痞满等症时，均可考虑应用本方治疗。

4 结语

王凤荣将大柴胡汤应用于心血管疾病的预防领域是对各家之言的有力补充，开拓了治疗思路。但临床应用时应不离中医辨证论治的根本，避免套用。王凤荣应用大柴胡汤治疗心血管疾病十分重视患者的整体情况，原方主要针对实证较明显之人。如《医宗金鉴》言：“柴胡证在，又复在里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚也。”但心血管疾病的易感人群以中老年人为主，也应考虑到心气、心阳不足，肝脾肾亏虚，推动、运化、升清降浊等功能减退等问题，应根据具体情况灵活应用。

中医“治未病”三个字内涵丰富，寓意深远，包括未病先防、有病早治、已病防变、已变防渐、病盛防危、新愈防复等多个方面的内容，它是中医学的崇高目标。朱震亨在《格致余论》中说：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先；盖疾成而后药者，徒劳而已，是故已病而不治，所以为医家之怯；未病而先治，所以明摄生之理……此圣人不治已病治未病之意也。”王凤荣大力倡导，作为健康主要杀手的心血管疾病是可防可治的，防的意义更为重要，除药物之外，还有多种预防措施，这一点可在中医药宝库中不断地求索。

中医药在疾病预防领域是有优势的，其中经方的作用是不可忽视的，也是值得深入挖掘的。经方之所以成为经典，是因为经过了千百年临床实践的检验。而古今的疾病谱变化是非常大的，如何能灵活运用经方，不是追求标新立异，而是真正将经方中的配伍精髓运用到现代疾病的治疗中。在这个过程中的关键是“方证相应”，一方面是要掌握经方配伍所对应的病机，另一方面就是要辨证准确。

本文所及大柴胡汤配伍十分精妙，就像汪琥在《伤寒论辨证广注》中所言。“大柴胡汤即小柴胡汤加减，何为乎不留人参也？余答云，小柴胡汤中用人参者，乃辅正气以除邪气也。大柴胡汤证，为邪实而正未虚，……故去人参而加大黄、枳实。并甘草亦恐其满中而不用。”因此，大柴胡汤的病机要点之一是内有里实，而正气未虚。此外，大柴胡汤常被定义为表里双解之剂，但多数心血管疾病是没有表证的，那如何使用本方。本方中的关键配伍是几组药对，柴胡和黄芩，枳实和芍药，生姜和半夏，还有大黄的使用。柴胡性凉，折热降火，黄芩能荡热凉心，君臣相配，内热可除；枳实、芍药合用，除坚破积；生姜、半夏辛散瘀滞；大黄独用，作用与剂量相关，既可破坚除热，又可宣行攻下。掌握了这些配伍的作用就可酌情加减，可为心血管疾病常见的痰、湿、郁、热、瘀等证素提供治疗思路。