基于“治痿独取阳明”理论针刺治疗ICU获得性肌无力案

梁禄暖,卞希岚,李东芳

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南省肿瘤医院,湖南 长沙 410013)

ICU获得性肌无力指患者在重症期间出现的、不能用重症疾病以外的其他病因解释的、以四肢无力为表现的临床综合征[1]。ICU获得性肌无力不仅病因诊断困难,且会增加患者呼吸机使用时间、住院时间及医疗费用,甚者增加患者致残率和死亡率[2-4]。目前该病发病机制、疾病本质尚不十分明确,多认为是患者机体处于负氮平衡,蛋白质消耗高于产生,肌肉失去营养,是继多器官功能衰竭后神经-肌肉系统衰竭而产生的临床表现[5]。研究表明,年龄≥55岁、休克指数＞1、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)＞20分、严重脓毒症、多器官功能障碍综合征、急性肾损伤、血浆高渗性、使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂、制动、机械通气时间＞5d、ICU住院时间＞14d等是ICU患者并发肌无力的高危因素[6]。西医治疗方法主要为治疗脓毒症,早期功能锻炼,合理使用机械通气,胰岛素治疗,控制皮质醇激素、氨基糖苷类药物和神经肌肉阻滞剂等药物使用,以及营养支持治疗、早期康复介入等[7-9],但目前取得的治疗效果尚不满意,且缺乏标准的治疗策略。笔者运用针刺治疗ICU获得性肌无力患者1例,疗效颇佳,现分享如下。

1 病例资料

患者,女,52岁,分别于2019年4月26日和2019年6月6日行子宫内膜癌切除术和乳腺癌改良根治术。术后诊断:左乳浸润性导管癌ⅡA期;子宫内膜癌ⅠA期。2019年8月20日行EC-T方案化疗,2019年8月27日外院复查血常规示血小板Ⅳ度减少,随后出现神志昏迷,阴道出血,遂入住我院ICU,进行相关实验室检查。血常规:白细胞0.08×109/L,血小板10×109/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶680.8 U/L,谷草转氨酶569.10U/L;肾功能:尿素氮14.32mmoL/L,尿酸463.8μmol/L;降钙素原＞100n g/mL。诊断:血行感染继发脓毒性休克;多器官功能损伤(心、肝、肾);化疗后Ⅳ度骨髓抑制。因患者存在重症感染、凝血功能恶化、骨髓抑制,外出检查头颅CT/MR有加重出血风险,且无开颅手术条件,当下未行头颅CT/MR检查,暂对症支持治疗。对症支持治疗1周后,患者神志好转,暂不考虑颅内出血;2周后患者各项实验室检查异常指标较前明显改善。当下病情的主要矛盾为四肢肌无力及咳痰无力,脑脊液常规、脑脊液生化、脑CT、颈胸腰骶尾椎MR均未见明显异常。根据患者检查结果,西医诊断为ICU获得性肌无力,遂请我科会诊,要求针刺治疗。刻下症:神清,双上肢肌力1级,双下肢肌力1级,面色及口唇苍白,咳痰无力,咳白色稀痰,鼻饲管饮食,大便溏,小便正常,舌质淡,湿滑边有齿印,苔白腻,脉沉弱。中医诊断:痿证,辨证为气血亏虚、冲任虚寒。治法为补益气血,疏经通络。取穴:双上肢取合谷、手三里、曲池、手五里、尺泽,双下肢取梁丘、足三里、丰隆、解溪、内庭、阴陵泉、三阴交、血海穴。患者仰卧位,充分暴露针刺部位,选取华佗牌0.25mm×40mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司),双侧合谷、解溪、内庭直刺约13mm,双侧手三里、曲池、手五里、尺泽直刺约20mm,双侧梁丘、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交、血海穴直刺约25mm,给予提插补法,每10min行针1次,留针30min,每日1次。治疗过程中,采用根据Lovett肌力分级表评估患者肌力,第3日患者双上肢肌力恢复至2级;第7日患者双下肢肌力恢复至2级;第14日患者双上肢肌力恢复至3级,双下肢肌力2～3级;第21日患者双上肢肌力恢复至5级,双下肢肌力恢复至3级,由于患者双上肢肌力恢复至正常,故不再针刺双上肢穴位,改为针刺任脉中脘、气海和关元,刺法同前;第28日患者双下肢恢复至4级;第33日患者双下肢肌力恢复至5级。2019年10月11日出院,患者如期返院完成8周期的化疗。该患者随访至2020年10月30日,未出现肌无力复发迹象。

2 讨论

根据该案患者左上肢和双下肢无力为主的临床表现,中医诊断为痿证,辨证为气血亏虚、冲任虚寒,寒则经络凝滞不通,气血亏虚则肌肉失养,遂四肢痿弱不用,治疗予针刺治疗。«素问·痿论»提出:“治痿独取阳明……阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也……各补其荥而通其输,调其虚实,和其顺逆,筋脉骨肉,各以其时受月。”故双下肢取穴足阳明经梁丘、足三里、丰隆、解溪、内庭,上肢取手阳明经合谷、手三里、曲池、手五里。在配穴方面,«素问·痿论»云:“五脏因肺热叶焦,发为痿躄。”故上肢配以手太阴经腧穴尺泽滋阴润肺,下肢配以足太阴经腧穴血海、阴陵泉、三阴交健脾益气、调经统血、疏经活络。奇经在痿证的治疗中也有重要应用,«素问·痿论»云:“冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”«内经知要·病能»云:“督脉起于会阴,分三歧为任冲,而上行腹背。故诸经皆联属于带脉,支络于督脉也。”因此,配以任脉中脘、气海、关元健脾补气、益肾调经。俞静玉等[10]研究显示,基于“治痿独取阳明”理论针刺(双上肢曲池、合谷,双下肢足三里、丰隆、阴陵泉、内庭)联合四妙汤治疗ICU获得性肌无力疗效优于单纯四妙汤治疗,可显著增强患者四肢肌力,提升患者生活质量,有效减少患者总住院时间。

综上所述,针刺治疗拓宽了ICU获得性肌无力的治疗手段,该法简便经济,无不良反应,值得进一步研究和应用。