王佩娟运用补肾活血法治疗原发性痛经经验※

李玉佳,王佩娟

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学附属中西医结合医院,江苏 南京 210028)

原发性痛经是一种常见的女性内分泌疾病,主要是指在排除器质性病变后女性在行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀,伴有腰酸或其他不适。痛经在我国女性中的发病率为3.19%,青春期后约50%的女性会出现痛经,其中有10%～20%的症状比较严重,中重度痛经对女性的生活工作会产生很大影响[1]。西医认为,痛经与女性体内前列腺素水平有关,主要治疗方法是依靠前列腺素合成酶抑制剂与避孕药[2]。虽然治疗的药物种类众多,但药物的耐药性及胃肠道反应等局限性也影响治疗效果。中医药治疗该病具有很大优势。

王佩娟教授是第6批国家级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省中西医结合医院妇产科主任医师,其从事中医妇科临床工作30余年,对于原发性痛经的治疗有丰富的经验,现将其临床诊疗经验论述如下。

1 病因病机

痛经的病位在子宫,以“不通则痛”“不荣则痛”为主要病机。王佩娟教授从事妇科临床实践多年,总结痛经的主要病机为肾虚为本,血瘀为标。«傅青主女科»认为“经水出诸于肾”,«女科经纶»认为“月水全赖肾水施化”,说明在月经产生的过程中,肾占主导地位,体现中医以肾为本的生理特点。王佩娟教授认为,原发性痛经多起于初潮之后,此时期女性天癸初至,肾气不足则难以调控冲任气血,故而发病。

«景岳全书·妇人规»言:“经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞。”总结为不同原因导致的气血运行不畅,不通则痛是痛经产生的另一重要原因。王佩娟教授认为,胞脉不通主要受以下因素影响:一则青春期女性肾-子宫-天癸轴不够成熟,肾气不足,肾精无以濡养脏腑,而女子以肝为先天,而肝肾为母子之脏,母病及子,且肝主疏泄,为调畅气机、情志的重要脏腑,受情志变化影响,肝失疏泄则气机不畅,导致瘀阻胞宫;二则女性喜食生冷,若经期受寒,内外交合,寒邪内侵,客于冲任、胞宫,阻碍气血运行,则易致瘀,阻碍胞脉;三则若平素喜食肥甘厚味,损伤脾胃,脾胃运化失职,则痰湿易生,痰湿与血搏结,阻碍气血运行,久则致瘀。

2 诊疗特点

2.1 补肾调周以治本 王佩娟教授认为,肾阳不足为原发性痛经的发病根本。本病虽然月经周期正常,但其实是经间期重阴转阳不足,阴邪敛聚于内,积而不化,导致从经前期过渡到经期的过程。阳气不足,胞宫失于温煦,子宫内膜转化不足,流利不畅而导致经行腹痛。现代药理研究证明,补肾中药中含有内分泌样激素作用,可以调节体内雌孕激素水平,从而抑制子宫内膜前列腺素的合成,降低其在经血之中的浓度,从而缓解子宫平滑肌的痉挛性收缩,改善子宫的供血,从而缓解痛经程度[3]。在临床治疗上,王佩娟教授常用鹿角霜、淫羊藿、菟丝子、山萸肉、紫石英等提高肾阳水平,促进“阳达”而推动阴血的运行,祛除浊瘀,气血冲任得以调达,而痛自消。

2.2 养血活血止痛以治标 补肾调周法需要较长的治疗周期。经行腹痛时,活血止痛以促进子宫内膜的脱落也是重要的治疗方法。王佩娟教授认为,导致血瘀气血运行不畅、子宫内膜脱落不利的原因可细分为寒凝、气滞、湿阻、痰瘀等,前来就诊的女性常患病多年,久则成瘀,所以活血化瘀止痛为治疗关键。同时,久病伤气伤血,所以在活血的同时也要兼顾养血。在临床治疗上,王佩娟教授常以四物汤为基础方,结合患者血瘀程度调整活血化瘀药物的用量及药物种类处方的选择。若血瘀者较轻,则以调经为主,兼以排瘀泄浊,正所谓瘀祛则新生,王佩娟教授常加五灵脂、益母草,或将四物汤的白芍改为赤芍。若血瘀较重,则以活血化瘀为主,兼以调经,常以血府逐瘀汤为基础方,酌情加三棱、莪术等破血之力较强的药物,起到逐瘀、止痛之效,又适当加入肉桂或炮姜等,补助肾阳,有标本兼顾之意。吴增光等[4]以少腹逐瘀汤治疗寒凝血瘀型原发性痛经大鼠,结果发现活血化瘀药配伍温里药在调节子宫血流量、红细胞聚集指数、凝血酶原时间方面具有协同作用,同时也能够促进大鼠血浆中前列环素的释放,从而起到扩张血管、增加子宫血流量、缓解疼痛的作用。

2.3 结合月经周期调治 王佩娟教授认为,胞宫是奇恒之腑,血海冲脉及阴脉之海任脉皆起于胞宫,经后期阴血外泄,血海空虚,理当滋养肾阴。经间期为重阴转阳之际,应当补肾活血以促进阴阳转化。经后期阴消阳长至重阳,当补肾阳促进阳长。行经期为排泄经血重要时期,理当泻而不藏,胞中若有阴血凝结、瘀阻不化,可适当予以活血调经药物以促进阴血排出。这也与现代医学“下丘脑-垂体-卵巢轴”所引起的子宫内膜雌孕激素周期样变化不谋而合。王佩娟教授认为,五脏遵循五行相生相克的规律,经后期滋养肾阴的过程中,应关注心阴、肝血、肾水,予以生地黄、山萸肉等养肾水,白芍、鳖甲等养肝血,钩藤、莲子心等养心阴,适当加淫羊藿、肉桂等补阳之物阳中求阴。在经前期补阳之时,应注重调节肾阳、心阳、肝气,可用鹿角霜、肉桂等补肾阳,茯苓、茯神等调心神,柴胡、郁金等调肝气,适当加生地黄、山萸肉等滋阴之物阴中求阳。

2.4 畅达情志,合理作息 随着社会节奏的加快,社会压力的增加,女性心理、应激等因素得到临床广泛关注。王佩娟教授认为,女子以肝为先天,七情发病多导致肝失疏泄,气机失调。王佩娟教授等[5]观察补肾活血汤对制动应激雌性大鼠海马神经生化的影响,发现重复制动的应激会干扰雌性大鼠的内分泌机制,引起大鼠体内生殖激素水平发生变化。王佩娟教授提倡在治疗过程中,应关注患者的情绪稳定,进行适当的心理疏导,同时建议患者调整工作作息,这也符合现代医学提倡的“生物-心理-社会”医学模式。

3 病案举隅

患者,女,27岁,2019年1月9日初诊。主诉:经行腹痛近10余年。患者于2008年因经期受凉而出现经行腹痛,随后于每月经期的第1、2日腹痛剧烈,痛及腰骶、外阴部,喜按,得热痛减。患者平素手足不温,月经周期28～30 d,经期为5 d,量中偏多,色暗红,且有血块。经前会出现乳房胀痛,经后缓解。末次月经2018年12月17日。二便调,夜寐安,舌质淡红,苔薄白,脉细。既往曾口服布洛芬(具体不详)缓解经期疼痛,效果明显,但远期疗效不佳。既往体健,未婚未孕。妇科检查未见异常。B超检查示:中后位,体积70 mm×42 mm×50 mm,内膜厚约9 mm。提示:宫体及双附件未见异常。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:经行腹痛(肝郁肾虚)。治以补肾调周法。刻下以经前期论治:补肾调经,理气止痛。方拟右归饮合四物汤加减。方药组成:熟地黄12 g,当归10 g,川芎6 g,牡丹皮10 g,肉桂6 g,小茴香6 g,怀牛膝10 g,杜仲10 g,巴戟天10 g,白芍10 g,醋乳香6 g,醋没药6 g,茺蔚子10 g,延胡索20 g,五灵脂10 g(包煎),山萸肉10 g,山药10 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2019年1 月17日二诊:末次月经2019年1月16日,量略多,有血块,现月经周期第2日,小腹隐痛明显,喜按,畏寒,经前乳胀较前稍有减轻,时有腰酸,寐欠宁,余无明显不适。经期论治:活血化瘀,温经止痛。方拟少腹逐瘀汤加减。方药组成:当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,肉桂6 g,蒲黄10 g(包煎),延胡索10 g,醋乳香6 g,醋没药6 g,五灵脂10 g,牛膝10 g,艾叶15 g,茯神10 g,首乌藤10 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2019年1 月25日三诊:夜寐宁,腰酸较前好转,余无明显不适。刻下为经后期,以滋阴养血论治,方拟加减归芍地黄汤。方药组成:当归10 g,赤芍10 g,白芍10 g,山药10 g,山萸肉10 g,熟地黄12 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,牛膝10 g,桑寄生10 g,杜仲10 g,炙甘草6 g。10剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2019年2 月20日四诊:末次月经2019年2月15日,经行腹痛明显好转,疼痛时间较前有所缩短,未口服止痛药物,手足冰凉感较前减轻。继续按此疗法序贯治疗,随证化裁。治疗3个月经周期,患者经行腹痛未再发作。后停药随访3个月,经行腹痛未再发作。

按语:此病例为典型的原发性痛经。患者初诊时辨证为肾阳虚,肝郁血瘀。肾阳虚则生内寒,表现为手足不温,腹痛喜按,得热痛减。寒性凝滞,气血则运行不畅,久而生瘀,故见每于经前乳胀明显。气血相生,气行则血行,肝气瘀滞,气机不畅,可加重血脉瘀滞。患者初诊时为月经周期的第23日,月经将至,正值经前期,应当补肾助阳,理气化瘀止痛,方拟右归饮合四物汤加减。该方除补阳外,加山萸肉取阴中求阳之意。二诊时,患者诉服药症状有所改善,正值月经周期第2日,此时患者经行不畅,夹有血块,且腹痛较为明显,故考虑为血脉瘀滞,不通则痛,予以少腹逐瘀汤加减以活血化瘀、温经止痛。同时加入茯神、首乌藤等安神之品,改善患者睡眠。三诊时,患者月经周期第10日,为经后期,血海空虚,治以滋养肾阴为主,方拟归芍地黄汤加减,以六味地黄丸为基础方填精益髓,又加杜仲、桑寄生取阳中求阴之意。四诊时,患者经行腹痛症状明显缓解,其他伴随症状也有所改善。序贯治疗3个月经周期,痛经未再发作,收效良好。

4 小结

在原发性痛经的治疗上,王佩娟教授结合前人之长,认为其治疗应以补肾活血为根本,结合患者的月经周期分期治疗,经期以促进经血排出、活血止痛为主,拟少腹逐瘀汤加减;经后期以滋养肾阴、养阴血为主,拟归芍地黄汤加减;经间期以助阳化运,拟补肾促排卵汤加减;经前期以补肾阳为主,拟右归饮加减。在治疗的过程中,王佩娟教授注重整体观念,结合患者的临床症状随证加减,为患者选择更为个体化的治疗方案。同时其遵从“以人为本”的治疗理念,在给予药物治疗的同时,给予患者心理疏导及生活方式上的建议,能进一步提高临床疗效。