林忆平治疗顽固性不寐经验

杨静芳,晋延铃,沈立龙,指导老师:林忆平

(1.云南省昆明市精神卫生防治医院,云南 昆明 650224;2.云南省中医医院,云南 昆明 650921;3.云南健之佳连锁健康药房有限公司五华和谐世纪博仁堂诊所,云南 昆明 650031;4.云南中医药大学第一附属医院,云南 昆明 650921)

不寐,亦称失眠,或“不得眠”“不得卧”“目不瞑”,是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证候轻重不一,轻者有入寐困难,有寐而易醒,有醒后不能再寐,亦有时寐时醒等,严重者则整夜不能入寐[1]。中医认为,外感或内伤等病因可致使人体阴阳失衡、营卫失度、五脏不安等,从而不寐[2]。随着现代社会人们工作、生活和学习的压力增大,睡眠障碍越来越多见,其严重影响患者的生活质量,中医药治疗在其中发挥的作用也越来越受到重视[3-6]。

林忆平,教授,主任医师,云南省名中医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,其临床从医40载,临证经验丰富。笔者有幸跟师学习,耳濡目染,受益良多,现将林忆平教授治疗顽固性不寐的思想经验总结如下。

1 明辨病因,疏调情志

1.1 详问病史、明辨病因 临床上形成不寐的原因很多,如思虑劳倦、内伤心脾、阳不交阴、心肾不交、阴虚火旺、肝阳扰动、心胆气虚、胃中不和、久病疼痛、紧张惊恐等,均可影响心神,致患者情绪波动而不寐。林忆平教授治疗顽固性不寐,首先会详细询问病史,明确患者失眠最初发生时的相关原因,特别是了解引起患者反复不寐的原因及相关情志因素,治病求本,从根本上去除不寐反复不愈的原因。

1.2 重视疏调情志 林忆平教授在大量临床实践中发现,治疗顽固性不寐,如忽略精神因素,仅依靠针、药治疗,疗效常不稳定。中医认为,人有怒、喜、忧、思、悲、恐、惊七情,如果七情超过一定限度,均会造成脏腑气血功能失调,成为不寐的重要原因。顽固性不寐患者长期睡眠不佳,久治不愈,心身均受到了煎熬,加之现代生活节奏、信息更替越来越快,人们面临的学习、工作、生活等压力也越来越大,因心理因素导致的不寐也越来越多。林忆平教授认为,调节情志对于治疗顽固性不寐,尤为重要。①首先应调节患者情志,关注患者本身,了解患者内心所虑,找到发病原因,对患者进行心理疏导,让患者放下心结,正确面对学习、工作、生活、疾病等产生的愤怒、焦虑、恐惧、担忧、悲伤等心理不适,放松心情;其次,应关注患者家人的情绪,疏调好患者与家人的关系,得到家人的配合,让家人多关心、鼓励患者,让患者及其家人都积极参与疾病的治疗。②在家人的帮助下,患者主动进行情绪调节,养成良好的睡眠习惯,加强锻炼。通过药物与精神治疗、生活调摄结合,常能取得稳定的疗效,同时让患者逐渐减少或放弃对安眠药的依赖,最终心身健康,病情痊愈。明·张景岳言:“凡治病之道,攻邪在于针药,行药在于神气。”俗话说“心乱百病生,心静百病愈”,治病先治心,让患者放下心结,满怀信心而愉悦地进行治疗,常能事半功倍。

2 从五脏论治,重视调节心脑与肝

2.1 从五脏论治,辨证加减 林忆平教授认为,不寐与心、脑、肝、脾、肾等脏相关。阴血上奉于心,心得其养;藏于肝,则魂得安藏;摄于脾,则生化不息,调节有度;血化为精,下藏于肾,涵养脑海,心肾相交,则神志安宁。若因暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及心、肝、脾、肾,精血内耗,脑海失养而致不寐,则其虚实均有,以虚证为多。故治疗应以调整脏腑阴阳、气血为主,补其不足,泻其有余,以调其虚实为总则,治以补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养气、清热化痰、活血通络等,使气血和调,阴阳平衡,脏腑功能正常,心神守舍,则不寐可愈。

2.2 重视调节心脑与肝 林忆平教授认为,不寐不论病因如何,主要病位在心、脑,与肝密切相关,所以治疗上必先调心、脑、肝。«景岳全书»言:“若七情内伤,血气耗损……神以精亏而无依不寐。”可见情志所伤,易损耗五脏精气,影响脑之神志,导致不寐;肝气不疏,可影响五脏功能失调,加重不寐。林忆平教授临床治疗时,在给予宁心安神的同时,配合疏肝理气之法,中药常用柴胡、郁金、枳壳、吴茱萸、酸枣仁、茯神等;针灸取心经原穴神门、心包经络穴内关、督脉之百会以宁心安神,同时取太冲以疏肝理气,调畅气机。

3 多种治法综合运用,快速奏效

林忆平教授认为,不寐是临床常见疾病,易反复发作,从而导致患者焦虑,为临床难治之症。临床治疗要尽快有效地帮助患者入眠,让患者增强治愈信心,多种治法如针刺、中药、艾灸、耳穴贴压、拔罐、穴位按摩、养生功法、音乐疗法等相互配合,可快速取得疗效。

3.1 针药并用,随证加减 林忆平教授治疗顽固性不寐,首先让患者在放松的状态下针灸,多用长留针法,患者常能于第一次针灸过程中即能安然入睡,回家口服中药,加强安神之功。林忆平教授多用柴胡类中药辨证加减;针灸选百会、内关、神门镇静宁心安神,太冲疏肝理气,若肝火扰心者,加行间、侠溪,心脾两虚加心俞、脾俞,心肾不交加太溪、照海、心俞、脾俞,心胆气虚加丘墟、心俞,脾胃不和加太白、公孙,脾胃虚弱加足三里补益后天之本。

3.2 艾灸、耳穴、拔罐酌情配合运用 艾灸具有温阳补虚之功,对于久病、虚寒、体弱之人效佳。«医学入门»言:“凡病药之不及,针所不到,必须灸之。”临床上对于虚、寒性顽固性不寐,林忆平教授常针灸并用,温针灸或艾灸关元、气海、足三里或三阴交等;耳穴贴压可选王不留行籽或磁珠贴压耳穴,王不留行有较强的通经作用,磁珠的镇静安神之力较强,贴压神门、皮质下、枕、内分泌、心、肝、脾、肾等穴位,可以安神定志,又可以助针灸之效。拔罐以背俞穴为主,取相应的背俞穴,以疏调脏腑经气,加强调节脏腑功能,缓解患者紧张情绪。

3.3 穴位按摩、养生功法、音乐疗法放松心神 穴位按摩能有效舒缓紧张的情绪,帮助入眠。林忆平教授常教患者按摩足底、搓揉耳部、按摩项部安眠穴以宁神定志,按摩手腕部神门以穴养心安神,每晚睡前按摩,手法宜轻柔,以局部轻微酸胀为佳。养生功法常选太极棒,太极棒又叫太极内功棒,是我国古老的健身法,简便易行,睡前练习能有效地改善神经衰弱。练法如下:①坐式:练抖功。自然坐在床上,身法力求舒适得力。两掌互对,捧一个木棒(长约33 cm),置于脐前,距脐10～13 cm。两掌捧棒,向前方齐动,发“抖弹”之劲,每次2～5 min。②躺式:练晃功。患者仰卧位,头部稍高枕,以求气息和顺,两腿屈伸自便,两肘随身势自然放在床面上;两掌扣握棒法同坐式;运动随仰卧着身势的东西或南北方向,以肘关节为轴心,做东西南北的晃动,动度在6～10 cm,每分钟40～80次,意守丹田,引导睡眠。音乐疗法采用聆听法,患者接受针刺治疗时聆听或睡前自行聆听,选择舒缓、令人放松的音乐,如«海顿小夜曲»«夏夜晚风»«沉睡的森林»等,全身放松,摒弃杂念,平心静气,浅慢呼吸。

4 病案举隅

患者,女,22岁,2018年9月18日初诊。主诉:不能正常睡眠7年余。患者初中时因学习压力过大出现入睡困难,后逐渐加重,甚至彻夜不眠,严重影响学习和生活,后多次到外院精神科诊治,诊断为焦虑症,常服艾司唑仑,近日因学习压力过大,症状加重,服艾司唑仑后仍彻夜不眠,患者十分痛苦,无法正常学习。刻诊:失眠多梦,甚则彻夜不眠,心悸健忘,头晕目眩,神疲乏力,纳少懒言,月经量少色淡,先后不定期,面色不华,末次月经2018年8月16日,经量少、色暗,有血块,舌质淡,苔白,脉细弱。西医:焦虑症。中医诊断:不寐(心脾两虚证)。治疗以宁心安神、温养心脾为治疗原则。治疗方法:①首先对患者和家人进行心理疏导,心理疏导过程中了解到患者的压力自于家庭,以及对现在、未来的担忧,对长期服用安眠药所致不良反应的恐慌和担忧,遂让患者及其家人正确看待学习和未来就业问题,让其家人多关心鼓励患者,嘱患者停用安眠药,放松心情,回家养成良好的睡眠习惯,早睡早起,适当锻炼身体,培养兴趣爱好,让自己的学习生活充实起来,并告知患者接下来的治疗需要其主动参与,然后不时对患者进行心理暗示。②在患者放松的状态下,先给予患者针灸治疗。针刺取穴神门、内关、百会、合谷、太冲;艾灸取穴三阴交、足三里。针用补法,常规针刺后,留针30 min后患者安眠,又留针2 h后拔针;磁珠耳压神门、肝、脾、心、内分泌,每日5～6次,每次1 min。③归脾汤加味。方药组成:酸枣仁15 g,人参15 g,白术15 g,茯神15 g,炙甘草10 g,远志6 g,当归15 g,黄芪15 g,木香6 g,龙眼肉15 g,五味子15 g,柏子仁15 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g。6剂,水煎,分早晚2次服用。嘱患者每晚睡前艾灸三阴交、太溪、按摩足底,按压耳穴,有困意即刻去睡。

2018年9 月20日二诊:患者诉月经已行,经色较前红,经量较前多,近两日未服安眠药,较前容易入睡,每夜能睡5～6 h,但仍多梦易醒,余证同前。续针3次,磁珠耳压及足浴、按摩每日1次。

2018年10 月8日三诊:患者诉睡眠已正常,梦减,头晕目眩、心悸未作,记忆力恢复如前,纳改善。守上方继服6剂,续针、磁珠耳压6次后患者痊愈。嘱患者每晚坚持足浴、按摩。

3个月后随诊,患者睡眠正常,无不适。

按语:该患者因“不能正常睡眠7年余”来诊,结合病史、症状及舌脉象,四诊合参,病属中医“不寐”范畴,辨证属心脾两虚证,病性为本虚,治疗以补益为主,针药并用。方中神门为心经原穴,内关为心包经之络穴,两穴合用,宁心安神,为治疗失眠之主穴;百会位于颠顶,入络于脑,可清头目,宁神志;四神聪开窍宁神;心俞、脾俞、三阴交补益心脾;三阴交、足三里加灸温阳健脾;太冲解郁安神以缓解焦虑;归脾汤加味中人参、白术、黄芪、炙甘草补气健脾,远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾、安神定志,当归滋阴养血,木香行气健脾,五味子、柏子仁养心宁神,龙骨、牡蛎镇静安神。诸药合用,共奏补养心脾、益气补血、安神之功。本病例为不寐重症,患者学习压力过大,精神过度紧张,思虑太过而致心脾两虚,故而予以针灸、中药治疗的同时,林忆平教授还配合耳穴贴压、穴位按摩,及时给予心理疏导,调节情志,让患者放松心情,主动参与治疗。嘱患者停服安眠药,调节情志,放松心情,养成良好的睡眠习惯,早睡早起,加强锻炼。最终通过针药结合精神治疗和生活调摄,尽管患者病情重,病程长,亦取得了快速良好的疗效,同时阻断患者对安眠药的依赖,最后使患者心身恢复健康。

5 小结

不寐多为情志所伤,劳逸过度、久病体虚、五志过极、饮食不节等都能引起阴阳失交、阳不入阴而不寐。临床症状有轻重之别,轻者仅入眠不佳,重者彻夜不眠,辨证以虚证居多。重症治疗除针药治疗外,还必须注意患者的精神因素,劝其解除烦恼,消除思想顾虑,避免睡前情绪激动。林忆平教授重视问题史、辨病因,以疏调情志为先;辨证从五脏论治,重视调节心脑与肝;治疗上多种治法综合运用,充分发挥患者的主观能动性,积极主动参与治疗,可以有效地分散患者注意力,放松其心身,疗效也更快速、稳定和持久。