伏邪理论在慢性肾脏病复发与急性加重中的防治微探※

贺林玉,彭贵军

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是各种原因引起肾脏结构或功能异常超过3个月,且对人体健康产生影响的慢性肾脏疾病的总称。CKD具有起病隐匿、进展隐匿、缓解后易于复发或急性加重的特点,久治难愈,最终可进展为终末期肾病[1]。CKD可归属于中医“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。相关研究表明,伏邪在CKD的发生发展过程中扮演着重要角色,基于伏邪理论治疗该病,收效较好[2-3]。本文探讨伏邪在CKD复发及急性加重期的致病作用,以期为从伏邪论治CKD提供理论依据。

1 伏邪理论

1.1 伏邪探源 伏邪,即藏匿于人体,不会立即发病但会伺机发作的邪气,也称伏气。伏邪在古代医学文献中早有记载,«素问·阴阳应象大论»言:“冬伤于寒,春必温病……秋伤于湿,冬生咳嗽。”说明伏邪具有伏而后发的特点,同时“藏于精者,春不病温”的论述指出正虚是伏邪致病的前提。清·刘文范«羊毛瘟疫新论»言:“伏邪之气,疾病之源也。”提出伏邪是疾病发生发展的始因。此外,«伏邪新书»载:“已发者而治不得法,病情隐伏……有已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”进一步说明伏邪致病是失治误治、感邪未愈及外邪触动等内外因素共同作用的结果。任继学[4]认为,伏邪与许多疾病的发生、转归和预后密切相关。

1.2 伏邪特点 伏邪是具有隐匿性、胶着性、杂合性、多变性、积重性的一类内生病理产物或致病因素[5]。伏邪在机体潜匿日久,量变可达质变,超过发病阈值就会暴发,以致积重难返。«温疫论»云:“有邪不除,淹缠日久,必至尪羸。”随着病情进展,人体正气不断损耗,加之湿浊、痰瘀、热毒等病理产物相互作用,进而内附血脉,致使邪气伏藏体内。当潜伏的邪气累积至一定程度或正气亏虚,正虚无法克邪时,伏邪外化而发病。

2 伏邪与CKD复发和急性加重关系密切

CKD在复发或急性加重时的病因病机和伏邪致病过程特点相似。未发病之前邪气潜伏,患者可无明显症状,一旦患者病情反复或急性加重,临床常表现为水肿突然加重,或伴胸闷气喘、少尿或无尿、胃肠道反应剧烈、乏力加重等症状。从整体观认识伏邪的致病机制能准确把握疾病本质。

2.1 CKD伏邪致病与肾脏生理的关系 CKD病位在肾,肾脏深藏于脊柱两旁,其解剖特点与中医络脉有相似之处。络脉是经脉的分支,从经脉别出,逐层细分渐至络脉细窄迂曲,而肾之络脉微小丛生,细窄盘曲,血流缓慢。邪气深入肾络,则表现为易入难出、易滞易瘀、易息成积的病理特点[6]。至虚之处乃容邪之所,若络脉空虚,则邪气易乘虚而入,阻滞气血,并与湿、浊、痰、瘀相互杂合,以之为窠臼,使肾脏易受伏邪侵扰,加之病程日久,伏邪盘踞肾络,易致病情反复。

2.2 正虚肾损是伏邪潜藏的前提条件 «素问·评热病论»曰:“邪之所凑,其气必虚。”指出当正虚之时病邪可乘虚而入,导致疾病发生。刘玉宁等[7]认为,从正邪力量权衡上,邪气入侵并伏藏于机体的前提条件就是正虚。«景岳全书»曰:“虚邪之至,害必归阴,五脏之伤,穷必及肾。”五脏虚而受邪,日久由虚而损,最终会加重肾病。正虚邪伏,日渐积聚,当这种正邪交争的状态被打破,就会导致病情发作。

2.3 湿热、痰瘀、热毒是病情加重的关键因素 伏邪不是单一病邪,而是在致病过程中产生的多种邪气相互结合而形成的新的致病因素。刘光珍教授认为,肾病加重常以风、寒、湿、热、毒、瘀等外邪或内生之邪为诱因[8]。宋渊杰等[9]提出,CKD病情缠绵难愈且易出现各种变证与瘀热之邪形成,易动风动血、伤阴耗气相关。刘旭生教授强调,CKD发展至后期以脾肾气虚、水湿瘀阻为主[10]。李清萍[11]认为,伏毒包括湿浊、痰瘀、热毒,伏毒内蓄则每遇诱因病情即反复发作。结合各医家认识及临床总结,在CKD病情变化之时,湿热、痰瘀、热毒均起到关键致病作用。正气虚衰、瘀滞络脉、浊毒壅盛多提示病情有变,一旦起病则急且危重,故湿热、痰瘀、热毒是伏邪加重病情的致病关键。

2.4 外邪侵袭、饮食不节、药毒久积是引动伏邪导致复发的重要诱因 CKD复发或急性加重前常有上呼吸道、胃肠道感染的情况。马放等[12]认为慢性肾病患者易“外感”,常因此导致病情加重或复发。风邪为六淫之首,易与寒、热、湿、毒合而为患,风邪袭肺致肺气壅闭,气机失于宣畅,水液失调,不能下注于肾,泛溢肌肤可发为水肿等,可见CKD病情变化与外感有密切关系。过食肥甘易损脾胃,痰湿互结,久而化为湿热,湿热蕴结,清浊不分,下泄精微而成蛋白尿。加之长期服用众多药物,药毒伤肾也易生湿热,故见湿热、痰瘀、热邪、药毒等蕴结体内,形成虚实夹杂、兼证众多的复杂局面。伏邪潜藏机体持续耗损脏腑气血阴阳,盘踞肾络则导致肾络瘀滞,而渐生积聚。一旦触动伏邪,则使沉疴宿疾复发或急性加重,甚则发展为急性肾衰竭。

3 CKD复发与急性加重期从伏邪角度论治

«素问·至真要大论»言:“必伏其所主,而先其所因。”伏邪久羁酿毒、因加而发,加剧肾衰,稍有延治就会加剧病情以致反复,故临床治疗该病以扶正祛邪为根本原则,邪祛而正安。

3.1 扶正祛邪,调和脏腑 «素问·上古天真论»云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”CKD病机虚实错杂,临证当重视多脏同调,灵活辨治。肾脏有疾常累及他脏,五脏虚损受病,病气传化,体用无能,痰浊、瘀血、毒邪等病理产物蓄积,又可影响肾脏,导致病情加重。扶正以恢复脏腑气血,正气足则御邪于内、托邪外出,使邪气无所藏。中医认为,CKD的发病、进展、预后与脾肾有关[13-14]。肾为先天之本,脾为后天之本,两者互资互生。故扶正以扶助脾肾为主,多以黄芪、麸炒白术、巴戟天、生地黄等健运脾肾,使水液代谢、水谷运化有序,清升浊降,则水湿毒浊无法停积[15],邪气无源可生。治肾的同时当调肝理脾,CKD患者久病易郁,多以柴胡、龙骨、牡蛎等疏肝安神。若心肾失交,出现腰膝酸软、失眠、心烦、男子梦遗等表现,当注重养阴滋肾、泻火宁心,多以交泰丸、黄连阿胶汤加减。

3.2 清热化浊,逐邪分消 内生外感之邪皆可潜伏机体为伏邪。CKD为水、湿、痰、瘀、热、毒兼杂为害。«读医随笔»云:“凡治病,总宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。”故欲除CKD伏邪当借鉴分消走泄法。牛晨媛等[16]认为内外合邪导致湿热浊毒贯穿CKD全程,使病势缠绵,应用分消走泄法可以多途径逐邪分消,对于湿热兼杂之邪可予以三仁汤开上、畅中、渗下,因势利导以达祛邪之效;湿热日久化生痰浊,可予以白花蛇舌草、积雪草、藿香、薏苡仁等清热利湿,祛痰解毒;若湿、热、瘀互结,注重化瘀利水、疏通三焦以祛邪外出。

3.3 辛散宣透,引邪外达 «蠢子集»载:“治病透字最为先,不得透字总不沾,在表宜透发,在里宜透穿。”治疗伏邪当重视透邪,防止复发,多用辛散宣透药物以透散邪气,疏利气机,引邪外达。若湿、痰、瘀、毒互结,则选用金银花、连翘、薄荷、菊花等凉而不滞、寒而不凝之品,清解之中兼有辛凉透散之功。湿热互结则先祛湿再透热;痰热留滞则先消痰再透热;瘀热胶结则先化瘀再透热。

3.4 化痰活瘀,疏利除邪 CKD久病多瘀,痰瘀易结,多滞于肾络,故需注重化痰活瘀,疏利除邪。多用丹参、赤芍、川芎、牛膝等活血化瘀药,辅以蝉蜕、地龙、僵蚕等虫类药深入肾络以攻逐络中伏邪。此外,慎用性烈攻伐之品,以防损伤肾络而出血。

4 小结

外感内生之邪皆可藏于机体,成为伏邪,与湿浊、痰瘀、热邪、药毒相互依附,相兼为患。伏邪内蕴是CKD反复发作、病情加重的主要病机,治疗应以扶正祛邪为主,兼顾调和脏腑、清热化浊以逐邪分消,辛散宣透以透邪外达,化痰活瘀以疏利除邪。以伏邪理论指导,把握病情本质,及早地祛除体内的伏邪,确保正气在正邪斗争中的相对优势,有利于早期控制病情,减少并发症的发生,改善患者预后。