孙玉信辨治杂症验案※

昌小培,孙玉信

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008)

孙玉信教授是河南省名中医,硕士研究生导师,师从国医大师张磊,临床善治各种内科疑难杂症。孙玉信教授认为,杂症症杂而病机不杂,临证时要抓主症,辨病机,圆机活法;以平调阴阳为基本治则;重视从“瘀”论治,同时配合补气、理气之法。兹介绍验案如下。

1 荨麻疹性血管炎

荨麻疹性血管炎属于中医“瘾疹”范畴,是一种皮损类似于荨麻疹但组织病理上以白细胞碎裂性血管炎改变为主,斑疹消退后留下出血点或色素沉着斑的病证。该病病因多不明确,诱因有自身免疫病、感染、药物、肿瘤等,治疗措施取决于病情轻重[1]。孙玉信教授认为,荨麻疹性血管炎的发病与先天禀赋、体质差异密切相关,寒热错杂、易过敏体质多见。肾为先天之本,脾胃为后天之本,该病多为脾肾阳虚,热毒内扰所致。脾肾阳虚,温运失司,水液停聚,痰湿内生,湿郁化热,热毒内生,外蕴肌肤,发为瘾疹。治疗宜温阳化湿、清热解毒,方拟温解汤加减。若湿盛者,常加苍术、土茯苓、地肤子、车前草以祛湿解毒;热盛者,加连翘、蒲公英、升麻以清热消肿散结;血瘀者,加郁金、赤芍、丹参以活血化瘀止痛;脾虚者,加白术、茯苓以健脾燥湿;肾虚者,加补骨脂、女贞子、墨旱莲以补肾助阳。

病案:患者,男,40岁,2016年3月4日以“荨麻疹性血管炎10年余,加重6年”为主诉初诊。患者每年8～10月易发此病,发作时手足心肌肉突起,伴有痒痛感,口腔溃疡反复发作,纳眠可,二便调,口中和,舌质红,苔白厚,脉沉细。有飞蚊症。自服左西替利嗪抗过敏治疗,乏效。处方:黄芩片10 g,黄连片10 g,黄柏10 g,炮附片10 g(先煎),僵蚕10 g,砂仁10 g(后下),薏苡仁30 g,桔梗10 g,干姜10 g,蝉蜕10 g,苍术10 g,徐长卿30 g,甘草片6 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2016年4月25日二诊:诸症改善,已停服左西替利嗪。荨麻疹已很少出,且出疹后第2日开始慢慢消退,仍有口腔溃疡伴双目干涩,纳眠可,二便调,口中和,舌质淡红,苔白,脉沉细。守上方,将炮附片改为30 g(先煎1 h)。10剂,每日1剂,早晚分服。1年后随访,患者荨麻疹性血管炎未再复发。

按语:«素问·至真要大论»言:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾运化失司,水液停聚,痰湿内生,聚结于肌肉,故病发时手足心肌肉突起;脾虚湿阻,湿郁化热,湿热互结,阻滞经脉,不通则痛,故伴有痒痛感;脾肾阳虚,阴火上乘,故见反复口腔溃疡,有飞蚊症。辨证为脾肾阳虚,热毒内扰,总属阴阳失调,治宜温清并施,补泻兼顾,方选温解汤加减。温解汤为孙玉信教授经验方,由«伤寒论»四逆汤和«肘后备急方»黄连解毒汤加减化裁而成,具有温阳化湿、清热解毒之功[2]。方中附子、干姜温补脾肾阳气,为君药。黄连、黄芩、黄柏清热燥湿,泻火解毒,为臣药。僵蚕、蝉蜕升清降浊,祛湿解毒;砂仁温脾开胃,化湿和中;桔梗载诸药上行;薏苡仁健脾渗湿,清热排脓,导浊气下行;苍术苦温燥湿,健脾祛风;徐长卿祛风除湿,止痛止痒,治疗风疹湿疹、瘙痒不止者效佳,共为佐药。甘草调和诸药,又增清热解毒之功,为使药。

2 肌肉跳痛

«素问·阴阳应象大论»曰:“风盛则动。”风邪太过,侵袭机体,可见肢体动摇震颤、肌肉抖动等表现。孙玉信教授认为,肌肉跳痛包含两个方面的含义:跳,跳动不安;痛,疼痛。“风盛则动”“不通则痛”,肌肉跳痛与风邪和瘀血密切相关。机体内有瘀血,日久邪实正虚,不能抵御外邪,外风触发或血虚生风导致肌肉跳动。“治风先治血,血行风自灭”,所以对于该病的治疗,孙玉信教授多用活血化瘀法,配合祛风止痉药治疗,多获良效。偏于气虚者,合补中益气汤加减;偏于血虚者,合当归补血汤加减;疼痛甚者,加延胡索、川楝子、川芎、独活等;跳动明显者,加防风、天麻、僵蚕、全蝎等。

病案:患者,女,50岁。2016年1月22日以“肌肉跳痛4 d”为主诉初诊。患者因受风后出现全身肌肉跳痛,恶寒,无发热,头痛不晕,纳差,纳后胃胀不痛,嗳气,眠一般,大便每日1次,量少,排便困难,小便可,舌质红,中有裂纹,苔薄白,脉滞涩。方药组成:当归15 g,生地黄15 g,川芎10 g,赤芍30 g,桃仁10 g,红花6 g,柴胡5 g,枳壳5 g,桔梗5 g,怀牛膝15 g,防风6 g,甘草片6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2016年1月27日二诊:患者症状明显减轻,遂效不更方,继服10剂巩固疗效。1个月后电话回访,患者病愈。

按语:“瘀血不祛,新血不生”,血瘀血虚,不能濡养筋脉,筋脉挛急,邪风扰动,则见全身肌肉跳痛;“血瘀必兼气滞”,胃肠气机阻滞,则见纳后胃胀、嗳气、排便困难等,治以活血补血,祛瘀止痛。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀以止痛,当归、生地黄养血滋阴,清热活血,寓“治风先治血,血行风自灭”之意;牛膝活血通经,祛瘀止痛;桔梗、枳壳宽胸行气,柴胡疏肝理气,升达清阳,三药合用,尤善理气行滞;防风既散外风,又能息内风[3],与大量活血化瘀药配伍可加强活血化瘀之力,且量少质清润,又可防耗气伤血之弊;甘草调和诸药。

3 游走性疼痛

游走性疼痛属中医“风痹”范畴,中医多采用祛风通络法治疗[4]。孙玉信教授认为,足少阳胆经为气血、阴阳、表里的枢纽,游走不定、反复发作及阵发性疾病等属于少阳经病变的范畴,可从少阳辨证论治。«素问·阴阳类论»言:“三阳为经,二阳为维。一阳为游部,此知五脏终始……一阳者,少阳也。”少阳经脉循行于人体“游部”,少阳经脉之气游行于周身上下,动而不拘,有游行之性。所以对于该病的治疗,孙玉信教授主张从少阳论治,以和解少阳为主,方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。颈项疼痛加木瓜、葛根、鸡血藤等,胁痛合金铃子散,腰痛加杜仲、续断等,腿痛加独活、川牛膝等。

病案:患者,男,66岁,2019年1月21日以“全身游走性疼痛50年余”为主诉初诊。患者全身游走性疼痛,痛至腹部可引起腹泻,至心前区则心慌、胸闷,纳一般,眠差,小便正常,舌淡红,苔浅黄稍厚,脉浮大。处方:柴胡10 g,黄芩片10 g,清半夏10 g,太子参10 g,桂枝10 g,炒白芍10 g,茯苓30 g,龙骨20 g(先煎),牡蛎20 g(先煎),郁金10 g,醋香附10 g,当归15 g,甘草片6 g,生姜3片,大枣3枚。10剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2019年2月1日二诊:全身游走性疼痛明显减轻,颈项部疼痛不适,但疼痛程度较前减轻,余无明显不适。遂效不更方,守前方加葛根20 g,继服15剂。半年后随访,患者恢复良好,未复发。

按语:本案患者游走性疼痛日久,少阳经脉气血阻滞,气机升降出入失常,不通则痛。结合舌脉,此案辨证为少阳郁滞证,方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。孙玉信教授师古而不泥古,在临床上使用柴胡加龙骨牡蛎汤时,常去除重镇有毒的铅丹和苦寒攻下的大黄,加白芍益阴和营,甘草补气调中,使原方重镇祛邪之力减弱,而调和扶正之功增[5]。方中柴胡、黄芩和解少阳,升清降浊;半夏、生姜散少阳经上逆之气;太子参、甘草补中气之虚;桂枝、白芍外调营卫,内和阴阳;茯苓淡渗利水,健脾宁心;龙骨、牡蛎潜镇安神而收敛游走之气;郁金以行气解郁止痛;醋香附引药入少阳经,疏肝解郁,理气止痛;当归活血止痛。诸药合用,少阳枢机得利,气机通畅,则疼痛除。

4 小结

临床治疗杂症时,孙玉信教授遵«素问·生气通天论»:“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”并创制温阳解毒的温经汤,临床对于阴阳失调、寒热错杂类疾病疗效显著;“杂症皆因瘀作祟”,临床从活血化瘀入手,治疗多种杂病、久病,效如桴鼓。孙玉信教授常常强调,为医者应临危不乱,更要临杂而不乱,面对杂症,要知其杂,更要知其不杂,抓住主症,辨准病机方能疏方即效。