放大内镜联合小探头超声EUS及靛胭脂-美兰染色技术在十二指肠副乳头的诊断价值

胡 宇，朱宝山，戴春红

（大庆市第五医院消化内镜科 黑龙江 大庆 163714）

随着胃镜检查的逐渐普及，十二指肠粘膜下隆起的发现例数较前大幅增加。其中包含囊肿、脂肪瘤、息肉、异位胰腺，十二指肠副乳头、间质瘤等，其中十二指肠副乳头占比较大。在使用手术显微镜进行的尸检研究中，十二指肠降落中副乳头的检出率为70%，其中50%有可见的开口[1]。在另一项ERCP研究中，通过观察造影剂的排除情况，大约43%的患者被诊断出十二指肠副乳头与胰副管相通[2]。部分人群成年后，副乳头及副胰管无明显萎缩退化[3]。可见十二指肠副乳头为常见的生理性结构。对于最初诊断为十二指肠副乳头的十二指肠粘膜下隆起，由于其有限的诊断价值和急性胰腺炎的风险，通常无需进行活检[4-5]。通过十二指肠黏膜下隆起的鉴别诊断，可以避免十二指肠副乳头误诊为息肉，间质瘤，纤维瘤等内镜治疗，从而减少了手术引起的重症急性胰腺炎的发生[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年12月—2019年12月本院胃镜检查检出226例十二指肠粘膜下隆起，其中男97例，女129例，年龄36～75岁，平均54.3岁。

1.2 方法

1.2.1 检查设备及材料

富士能FUJINON XL4450主机配备FICE功能，高分辨率放大胃镜富士能FUJINON EG-590 ZW型，超声诊断系统小探头超声EUS频率15.0～20.0MHz，靛胭脂液及美兰（亚甲蓝）染色剂。

1.2.2 操作方法

首先通过常规白光胃镜下筛检出十二指肠粘膜下隆起，记录其位置，大小，形态，表面颜色。

（1）切换至FICE胃镜模式，观察隆起病灶表面血管走形、粘膜形态、是否有腺管开口（血管结构异常、粘膜形态异常、有腺管开口，包含三者之一或以上的病例排除，其他病例纳入下一步检查）。

（2）抽出空气，注入无气水，将病灶完全浸入水中，超声小探头通过活检钳道送达病灶以15.0～20.0 MHz扫描，记录隆起的起源、大小、边界、内部回声、与周围组织关系（超声EUS下：不均匀回声、均匀无回声、均匀高回声，包含三者之一或以上的病例排除，低回声病例纳入下一步检查）。

（3）靛胭脂-美兰对隆起粘膜染色后，对于显示微腺管开口的病灶，沿开口纵行方向进行超声扫描发现连续性裂隙样管腔结构，记录内部回声结构（靛胭脂、美兰先后染色未见微腺管开口及疑似微腺管开口即“染色阴性”病例排除，“染色阳性”病例纳入下一步超声EUS检查）。

2 结果

2.1 对226例病例观察统计

囊肿71例，息肉38例，脂肪瘤31例，十二指肠副乳头37例，异位胰腺15例，炎症9例，间质瘤14例，腔外压迫3例，纤维瘤5例，乳头癌1例，类癌2例。

2.1.1 单纯FICE胃镜检查与FICE胃镜+小探头超声EUS与FICE胃镜+小探头超声EUS+靛胭脂-美兰染色诊断结果比较

单纯FICE胃镜检查与FICE胃镜+小探头超声EUS与FICE胃镜+小探头超声EUS+靛胭脂-美兰染色诊断三者结果比较，后者对十二指肠副乳头的诊断率较前两者显著提高。详见表1。

单纯FICE胃镜检查与FICE胃镜+小探头超声EUS两者比较，后者诊断率明显提高。见表2。

表1 单纯FICE胃镜检查与FICE胃镜+小探头超声与FICE胃镜+小探头超声+靛胭脂-美兰染色诊断三者结果比较

表2 单纯FICE胃镜检查与FICE胃镜+小探头超声EUS与FICE胃镜+小探头超声EUS+靛胭脂-美兰染色诊断三者结果比较

3 讨论

随着胃镜检查目前在各级医院作为体检项目逐渐开展，十二指肠粘膜下隆起发现率逐年提升，其中十二指肠副乳头的病例也逐渐增多。

超声内镜作为一种小型探查超声，可以观察起源，位置，数量，边界，生长方式，内部回声以及与病变周围器官的关系，并可以做出相对准确的初步诊断[7]。十二指肠副乳头在超声内镜下显示为单一低回声或低回声。回声大多不均匀，病变边界清晰。多数病变起源于粘膜下层和肌肉层，少数起源于粘膜层。病灶中部常可见特征性裂隙，如管腔结构，周围肠壁结构正常，肠周围不存在相关的淋巴结肿大。在超声内镜检查下，间质肿瘤显示低回声肿块，起源于固有肌层或粘膜肌层，边界清晰。异位胰腺隆起性病变，顶部脐带凹陷，在超声内镜下显示低回声或低回声阴影。病变中的回声不均匀，主要来自粘膜下层和肌肉层，其中有腺样体结构。超声内镜下息肉通常起源于粘膜层，这与十二指肠副乳头明显不同[8]。但部分十二指肠副乳头退化人群中，FICE下仍无法观察到腺管开口，且EUS下病灶中间也未见明显的特征性裂隙样管腔结构，这给十二指肠副乳头的诊断带来了新的困难。

靛胭脂-美兰对隆起粘膜染色，可以对比显示出微腺管开口与周围组织差别，给EUS操作提供了定位，在显示微腺管开口部位沿开口纵行方向进行超声扫描，回声显示内部基本连续的裂隙样管腔结构，为FICE下未观察到腺管开口及EUS下无典型回声征象的十二指肠副乳头的诊断提供了新的方法和诊断依据。

本次研究主要通过单纯FICE胃镜检查与FICE胃镜+小探头超声EUS与FICE胃镜+小探头超声EUS+靛胭脂-美兰染色对十二指肠副乳头诊断检出率的结果进行比较，评价三者对十二指肠副乳头的诊断价值。结果表明，单纯的FICE技术对开口明显及较小的十二指肠副乳头的检出率为51.35%。FICE胃镜+小探头超声EUS在单纯的FICE技术基础上，对包含微小开口的十二指肠副乳头得检出率提升到67.57%。FICE胃镜+小探头超声+靛胭脂-美兰染色在FICE胃镜+小探头超声EUS基础上，对包含FICE下仍未观察到腺管开口，且EUS未见未见典型特征的十二指肠副乳头得检出率提升到100%。三者的诊断准确率逐渐提升，其中FICE胃镜+小探头超声EUS+靛胭脂-美兰染色技术的联合应用，实现了对各种情况的十二指肠副乳头的初步诊断。

综上所述，放大内镜联合小探头超声内镜EUS及靛胭脂-美兰染色技术对十二指肠副乳头的诊断价值较高，提高了十二指肠副乳头的检出率，意味着同时减少了对十二指肠副乳头误诊误治的发生，也降低了把因误切或深部活检造成的急性重症胰腺炎的风险。