内耳内淋巴磁共振成像在梅尼埃病诊治中的研究进展

杨强 杨丽丽 天津市宝坻区人民医院 （天津 301800）

内容提要：梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，该疾病主要病理表现为膜迷路积水，以三联症表现为主，临床症状为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。目前临床上对于梅尼埃病的诊断主要结合患者的临床症状，以相关耳科检查作为其诊断依据。随着影像学技术的发展，磁共振成像（MRI）在多种疾病的诊断中发挥了重要作用，内耳内淋巴磁共振成像对软组织的分辨能力较好，能够有效地观察膜迷路积水，为临床上诊断梅尼埃病提供了诊断依据。

梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，又称为美尼尔病，该疾病主要病理表现为膜迷路积水，好发于30～50岁的中青年，小儿较少见，该疾病患病无明显的性别差异。病程长短因人而异，双耳患病患者占据10%～50%，约有1/3的患者属于偶尔发作，其余2/3的患者属于频繁行眩晕，常常是发作与缓解长期交替出现[1]。该疾病最早在1861年由法国医师Prosper Ménière提出，梅尼埃病的发病原因尚不明确，且该疾病的病程发展无法预测，由于内耳体积极其微小，其解剖生理特性导致其结构精细复杂，无法进行耳内病理学检查，故而临床上缺乏诊断梅尼埃病的明确、客观的标准，尤其是最为直观的影像学检查依据，以往临床上仅能通过相关内耳检查结合患者的临床症状进行初步诊断，以间接推测膜迷路积水情况[2,3]。

随着影像学技术的飞速发展，我国核磁共振成像技术在临床上运用广泛，多种疾病均可运用MRI进行诊断，MRI可以精确地展现内耳精细的解剖结构，为多种耳内疾病的临床诊断以及治疗提供可靠的影像学依据[4]。通过MRI观察耳内活体膜迷路积水必须具备两个条件，一是内淋巴与外淋巴之间需要存在对比，其次是前庭膜与基底膜显影。单纯的内耳MRI早期运用于内耳内淋巴等相关疾病的探查，但是该诊断方法无法有效区分内淋巴与外淋巴，主要原因是因为基底膜以及前庭膜较薄，无法显示结构[5]。MR水成像技术可有效探查耳内的微小病变，展现耳内的精细的解剖结构，但是仅能做到迷路造影，无法及时有效地显示基底膜、前庭膜，无法区分内、外淋巴[6]。近年来，随着学者们对梅尼埃病研究的深入，提出了根据内外淋巴液的不同，使用内耳内淋巴磁共振成像探查耳内活体膜路积水成像，用于评估、诊断梅尼埃病，现将研究进展报道如下。

1.动物实验研究

豚鼠是一种耳蜗体积较大，研究梅尼埃病内淋巴成像的理想动物模型，该动物自身的周围软组织以及自身体质量较大，通过注射对比剂后，在4.7T磁场下进行MR扫描，能够有效地观察到豚鼠耳蜗的耳蜗前庭阶、鼓阶增强显影，但是耳蜗中阶未见显影，故而能够有效地区分内、外淋巴边界[7]。林有辉等[8]学者的研究中指出，1.5MR可以有效地区分豚鼠耳蜗中内外淋巴液间隙边界，并且能够有效地观察到内耳活体膜迷路积水，则为内耳内淋巴核磁共振成像的临床研究提供了诊断依据。于学文等[9]学者指出，豚鼠注射对比剂，通过增强MR观察，能够有效地探查豚鼠耳蜗内外淋巴的时间规律，同时还能观察到耳蜗外淋巴间歇、前庭的分布特征。王晓燕[10]学者的研究指出，通过渗透给药的方式进入豚鼠圆窗膜，在4.7T磁场下完成MR扫描，对比剂选择性进而内耳淋巴，其内淋巴间隙未见显影，为后续临床上使用内耳钆增强MRI提供一种全新的思路。大量的动物实验表明，无论是通过圆窗膜局部给药还是静脉注射给药，内耳钆增强MRI均可有效地区分内外淋巴间隙边界。

2.临床应用研究

2.1 显示膜迷路积水

既往临床上使用的3.0T MR、1.5T MR进行内耳成像无法获得清晰的膜迷路积水的图像，故而需要开发更为精确、清晰的扫描序列以及成像方案。结合以往的大量研究，内耳内淋巴MRI成像也经历了大量不同的相互对比应用发展历程，对比剂注射先由全身给药到局部给药，由无创到有创，再到无创的过程。

2.1.1 静脉注射对比剂

蒋子栋[11]学者的研究中指出，选择了5名健康男性作为志愿者，在3.0T MR仪、3D-FLAIR序列中，静脉注射对比剂后行MR扫描，给药后4h，5名健康男性的耳蜗内液体增强较为明显，但是无法有效地区分内外淋巴液间歇边界。杨凤等[12]学者的研究指出，通过静脉注射钆对比剂，在32通道头颅线圈、3D-FLAIR、3D-Real IR序列中，观察梅尼埃病患者的膜迷路积水，在MR扫描下可以观察到内外淋巴间隙边界，但是显影效果不显著。雷艳等[13]学者的研究中指出，注射钆对比剂后时间点不同，显影效果也不同，静脉注射3.5～4.5h观察膜迷路积水较为清楚。但是与鼓室内注射24h相比，鼓室内注射显影效果更好，观察膜迷路体积显影效果更好。

2.1.2 经鼓膜注射对比剂

王藁浴等[14]学者的研究中指出，在1.5T磁场下采用FSE序列进行扫描，观察梅尼埃病患者的耳内状况，在鼓室内注射钆对比剂后14h，可以观察到内外淋巴的不同。Zou Jing等[15]学者的研究中指出，在不同时间点进行MR扫描，其中在鼓室内注射钆对比剂后的24h，扩张的耳蜗中阶造影显示较为明显，能够观察到梅尼埃病患者的膜迷路积水。在3D-FLAIR、3D-Real IR序列中，通过鼓室膜注射，其膜迷路积水显影效果较好，且两个序列联合诊断可以获得更为清晰的影像。通过鼓膜注射钆对比剂，在3D-FLAIR、3D-Real IR序列下进行MR扫描，有利于临床上诊断、治疗、评估梅尼埃病。

2.1.3 经咽鼓管注射对比剂

林毅等[16]学者选择了2例患者作为受试者，通过咽鼓管注射对比剂进行MR扫描，通过图像观察，可以区分内外淋巴间隙的边界，并且可以观察到膜迷路积水，初步证实了经咽鼓管注射对比剂的安全性以及有效性。与庞博等[17]学者提出的客观统一的内淋巴间隙MR采集、评估方法一致，均证实了经咽鼓管注射对比剂的可行性。

2.2 疗效评估

随着内耳钆增强MRI在临床上的广泛运用，其显示梅尼埃病活体膜迷路积水的效果较为显著，且临床上对于该诊断价值较为认可，并将其运用于梅尼埃病的诊断与疗效评估中。孟令照等[18]学者的研究中分析，梅尼埃病患者选择鼓室内注射庆大霉素，分析对比注射前后的3D-FLAIR图像，虽未获得预期阳性结果，但是也侧面证实了内耳钆增强MRI评估该疾病的有效性。

2.3 临床相关性

梅尼埃病病程时长以及临床分期与其接受内耳钆对比剂MRI检查的结果息息相关，MRI下观察到的内耳膜迷路积水受累部位、数量也存在不同的差异。史夙铭等[19]学者的研究指出，相关辅助耳科检查：冷热试验、耳蜗电图、前庭诱发肌源性电位等，与膜迷路积水、临床机械性听-前庭功能有关，不同的辅助相关检查，所呈现的检查结果也存在差异。传统的辅助检查与耳内钆增强MRI相比，认为耳内钆增强MRI诊断梅尼埃病的价值更高。

2.4 安全性

既往临床资料中指出，静脉注射钆对比发生的不良反应较少，且通过鼓室局部注射给药，对听力无明显影响，也不会影响患者的短期听觉功能，既往较少有鼓膜穿刺注射所致听骨链损伤的研究报道[20]。故而在临床实际运用中，需要结合患者的具体情况，遵循操作指南，给药剂量以及给药方式标准化，即可有效地降低内耳钆增强MRI检查所致的不良反应，保证患者安全性。

3.讨论

内耳钆增强MRI的研究表明，注射钆对比剂后，可广泛地分布在耳蜗、半规管、前庭的外淋巴间隙中，且在MRI影像下，信号增强，其内淋巴间隙呈现低信号，观察膜迷路积水时，其对应的外淋巴间隙消失或者缩小，内淋巴间隙低信号区域增强。由此可以证实，在内耳钆增强MRI诊断下，通过对比内淋巴与外淋巴，可以有效地破解MR水成像无法区分内外淋巴间隙边界的问题，对于探查梅尼埃病膜迷路积水提供了较高的诊断价值。

内耳钆增强MRI技术还不够成熟，运用于临床时限较短，面临的问题以及挑战较多。在鼓室内注入对比剂进行MR扫描后，可以有效地观察圆窗膜对药物的通透情况，但是其研究结果提示，仅有18%的患者圆窗膜对药物的通透情况不佳，提示通过静脉注射给药后，受到圆窗膜个体差异的影响，内耳对比剂信号呈现强弱不一。此外，对于正常的外淋巴间隙与内淋巴间隙的体积测量、膜迷路积水的定量诊断标准、程度等，仍然需要借助其他相关的内耳检查，结合患者的临床症状进行综合评估。今后仍然需要大量、大规模的数据以及实验确证内耳内淋巴成像在诊断梅尼埃病中的临床价值，为梅尼埃病诊断提供更为可靠的影像学信息。