吻合器经肛直肠切除术联合耻骨直肠肌挂线术治疗出口梗阻型便秘的临床疗效

李艳聪 李帅军

[摘要] 目的 探讨吻合器经肛直肠切除术（STARR）联合耻骨直肠肌挂线术治疗出口梗阻型便秘的疗效。 方法 选择2018年9月至2020年3月湖南中医药大学第二附属医院痔瘘便秘专科住院部收治的出口梗阻型便秘患者68例，采用STARR联合耻骨直肠肌挂线术进行治疗。比较治疗前后的Wexner评分、排便时间及肛门直肠测压。 结果 患者术后Wexner评分较术前明显减小、排便时间缩短;肛门直肠测压显示，肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管舒张压均有不同程度的改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 STARR联合耻骨直肠肌挂线术治疗出口梗阻型便秘治疗效果显著，值得推广。

[关键词] 出口梗阻型便秘;吻合器经肛直肠切除术;耻骨直肠肌挂线术;手术治疗

[Abstract] Objective To explore the effect of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with thread-drawing of puborectal muscle in the treatment of outlet obstructive constipation. Methods A total of 68 patients with outlet obstructive constipation who were admitted to the hemorrhoid and constipation specialist department of the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from September 2018 to March 2020 were selected and treated with STARR combined with puborectal muscle thread-drawing. The Wexner score， defecation time and anorectal pressure measurement before and after treatment were compared. Results The Wexner score of the patient was significantly reduced after the operation compared with that before the operation， the defecation time was shorter than that before surgery; anorectal pressure measurement showed that the resting pressure， the maximum systolic pressure， and the diastolic pressure of the anal canal all improved to varying degrees， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion STARR combined with thread-drawing of puborectal muscle has a significant effect in the treatment of outlet obstructive constipation， and it is worthy of promotion.

[Key words] Outlet obstructive constipation; Stapled transanal rectal resection; Thread-drawing of puborectal muscle; Surgical treatment

出口梗阻型便秘（Outlet obstructive constipation，OOC）包含盆底肌松弛綜合征（Pelvic floor syndrome，PFS）和盆底肌失弛缓综合征（Unrelaxed pelvic floor syndrome，UPS）两类[1]。其主要症状表现为排便费力、肛门阻塞感、排便不尽感等，有时需用手辅助排便[2]，对患者的日常生活影响极大，且女性发病率高于男性[3]。在药物治疗、生物反馈治疗等保守治疗仍未能改善排便困难的情况下，可采取手术治疗[4]，目前国内的手术方式以痔上黏膜环形切除钉合术（Procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）应用最为广泛，PPH术通过经肛吻合器切除多余黏膜、修补直肠前突，达到改善排便的效果[5]，但OOC病因复杂，常由多种因素引起，以单一手术方式治疗某一因素常疗效欠佳[6]。因此，本研究采用吻合器经肛直肠切除术（Stapled transanal rectal resection，STARR）联合耻骨直肠肌挂线术，通过两种术式结合的方式同时治疗PFS和UPS，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年9月至2020年3月湖南中医药大学第二附属医院痔瘘便秘专科住院部收治的OOC患者68例，其中男21例，女47例;年龄35～67岁，平均（53.2±4.3）岁;病程4～10年，平均（6.8±1.8）年。纳入标准：（1）参照罗马Ⅲ诊断标准[7]：①排便费力;②排便不尽感;③排便阻塞感;④需要用手辅助排便;满足两项及以上。（2）指诊有勒指感，可触及肥厚的耻骨直肠肌，扪及直肠末端卵圆形黏膜向前方凹陷;肛门镜检可见黏膜松弛，堆积在肛内。（3）排粪造影提示中度或重度直肠前突;肛门直肠测压提示静息压和最大收缩压升高。（4）保守治疗半年以上，效果不满意，且有强烈的手术意愿，对本研究知情同意。排除标准：（1）合并肛门狭窄，短期内有肛管直肠手术史。（2）合并肠内器质性改变及炎性肠病。（3）合并心肺肾脏严重疾病。（4）合并精神疾病，不能配合研究。

1.2方法

所有患者术前均进行肠道准备，采取腰麻，取右侧卧位，常规消毒。

1.2.1 STARR术  置入并固定单孔扩张器，暴露正前方直肠黏膜，分别于齿线上2 cm、3 cm直肠前壁黏膜及黏膜下层处9点进针，沿黏膜下向左至3点缝一荷包线，置入吻合器，击发停1 min，退出吻合器，检查吻合良好，切除痔上黏膜环完整。7号线结扎“猫耳”。用3-0可吸收线对直肠前壁的多余黏膜行8字缝合，固定黏膜及黏膜下层，使直肠前壁黏膜无堆积且基本平整，如正前黏膜见渗血，则再次行8字缝合加固止血。调整单孔扩张器，暴露正后方黏膜，于齿线上3 cm直肠后壁黏膜3点进针，沿黏膜下向右至9点缝一荷包线，置入吻合器，击发停1 min，退出吻合器，检查吻合良好，切除痔上黏膜环完整。7号线结扎“猫耳”。

1.2.2 耻骨直肠肌挂线术  于截石位7点处做一切口，弯钳钝性分离皮下组织，示指扪清肥厚的耻骨直肠肌上缘，弯钳自切口处穿入，在该肌束上端穿出，引一橡皮筋，将橡皮筋穿过肛门肌群，包括部分耻骨直肠肌、外括约肌皮下部和浅部，并拢收紧橡皮筋，然后采用7号丝线进行结扎固定处理。修整创面，使伤口易于引流，术毕。

1.2.3 术后处理  术后禁食禁饮6 h，术后当天进半流质饮食，后正常饮食，忌辛辣油腻，预防性使用抗生素3 d，每日排便后换药，换药时观察橡皮筋松弛程度，如橡皮筋无张力，视情况紧线或剪除剩余组织，橡皮筋7～10 d自然脱落。

1.3观察指标及评价标准

应用Wexner便秘严重度评分[8]对术前及术后10 d（橡皮筋脱落后）患者的排便情况进行评价，总分值为30分，评分高低代表患者病情的严重程度，包括大便次数、是否排便困难、是否有排便不尽感、是否需要辅助排便、是否有腹痛、排便时间、病程、排便失败次数。进行肛门直肠测压，包括肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管静息压，检查前进行肛门指检，患者取左侧卧位，在安静状态下测得肛管静息压;用力收缩肛门、放松肛门，交替3次取均值，测得肛管最大收缩压与肛管舒张压[9]，比较患者术前、术后的肛门压力改变情况。

1.4统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前及术后Wexner评分、排便时间比较

患者术后Wexner评分较术前明显减小、排便时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 患者术前及术后肛门直肠测压比较

患者肛门直肠测压结果显示，术后肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管舒张压较术前均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

OOC在临床中较为常见，其病因复杂，大致可分为两种类型：一类为PFS，包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠脱垂等;另一类为UPS，包括耻骨直肠肌痉挛、耻骨直肠肌肥厚等[10]。由于女性患者直肠前壁与男性相比较为薄弱，且经历分娩时容易导致前壁肌纤维损伤[11]，致使前壁松弛，出现直肠前突及黏膜脱垂，形成PFS，因此女性患病率高于男性。临床中PFS患者常伴发UPS，OOC患者常因两者伴发导致便秘，两种因素可相互影响，很少出现单一因素引起的OOC[12-13]。在正常排便时，腹压增加，盆底肌松弛，肛直角变钝，在排便压力推动下排出大便，而耻骨直肠肌痉挛、肥厚时，盆底肌肉不能充分松弛，肛直角不能顺利改变，肛门外括约肌和耻骨直肠肌发生矛盾性收缩，直肠肛管间不能形成有效压力梯度，大便不能顺利进入肛管，引起排便困难。用力排便时腹压增加，由此产生的水平分力向前影响直肠前壁，进而导致直肠前突及直肠黏膜松弛;直肠前突会导致沿骶区下行的大便进入前突，直肠黏膜松弛会阻塞大便，排便用力时会进一步加深直肠前突，加重直肠黏膜松弛，用力排便的同时还会引起耻骨直肠肌代偿性收缩，加重肛门括约肌的痉挛、肥厚[14]，两者互为因果，相互影响。因此，本研究摆脱单一术式，采用两种术式结合的方式兼顾两者，以STARR术修补直肠前突，加固直肠前壁，切除冗长的黏膜，消除PFS;同时以耻骨直肠肌挂线术松解部分耻骨直肠肌、外括约肌皮下部和浅部，增大肛直角，减小排便阻力，增强出口梗阻性便秘的治疗效果。

STARR术由Longo首先报道使用，是在PPH术基础上发展而来，继承了PPH痛苦小、出血少的优势，通过直肠全层切除加强了修补直肠前突时直肠前壁的力量，更具临床优势[15-16]。本研究采用的STARR术通过经肛吻合器切除直肠前壁冗长的黏膜，缩小直肠前突的深度和宽度，吻合口形成的瘢痕与肌层能够黏连固定，达到增加直肠前壁力量的目的，从而改善直肠前突[17-18];在切除冗长黏膜的同时消除排便形成的囊袋结构[19]，纠正直肠前突和直肠黏膜内脱垂等解剖异常，恢复直肠的正常解剖结构及动态功能，有效针对FPS症状，具有出血少、疼痛轻、恢复快的特点。

耻骨直肠肌挂线术是我国传统医学的一种手术方式，本质是以线代刀，利用橡皮筋收缩进行缓慢切割，松解耻骨直肠肌、外括约肌皮下部和浅部，减小肛管收缩压，减少肛管肌群的异常活动，从而增大肛直角，改善肛管的顺应性，有效改善耻骨直肠肌肥厚、痉挛引起的UPS[20]。该术式利用挂线法边松解边愈合的特点，发挥传统医学优势，虽然切断了肛门括约肌，但由于结扎造成的炎症反应，两断端已与周围组织发生粘连，减少了肛门回缩和分开的程度，避免因直接切断肛管肌肉引起的肛门失禁[21]，同时减少松解后断端黏连的发生。

本研究将现代医学的微创技术STARR术与中国传统医学挂线疗法相结合，两种术式的联合可以很好地针对OOC病因复杂的特点，STARR术能够针对FPS，切除与固定直肠黏膜，解决直肠前突和直肠黏膜脱垂，治疗效果明显;在治疗UPS方面，保守治疗常不能改变紧张的肌肉状态，因此采用中医传统挂线疗法，通过松解耻骨直肠肌、外括约肌皮下部和浅部，减小肛管收缩压，改善肛管肌群异常的肌肉活动。本研究结果显示，患者术后Wexner评分、排便时间及肛门直肠测压較术前均有明显改善，提示两种术式的同时运用对于OOC的治疗效果显著。

综上所述，STARR术联合耻骨直肠肌挂线术能够同时兼顾FPS和UPS，治疗OOC效果显著，应用价值高，值得推广应用。

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（收稿日期：2020-06-29）