超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉用于乳腺癌根治术及术后镇痛的临床效果

吕秀博 尚游

[摘要] 目的 觀察超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉用于乳腺癌根治术及术后镇痛的临床效果。 方法 选择2019年8月至2020年6月在我院拟行乳腺癌根治术的患者88例，按照随机数字表法分为两组，E组行气管插管静吸复合全身麻醉，T组在超声引导下实施胸椎旁神经阻滞后行喉罩静吸复合全身麻醉，患者术后镇痛方式均采用静脉自控镇痛。分别记录两组患者不同时刻血流动力学指标变化、术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数、术后不同时间点疼痛视觉模拟评分、术后不良反应发生情况。 结果 在麻醉后的各时间点E组的心率（HR）、平均动脉压（MAP）均显著高于T组（P<0.05）。E组在麻醉后的各时间点HR、MAP较入室时略有增加（P<0.05）。T组在麻醉后的各时间点HR、MAP较入室时显著降低（P<0.05）。切皮时、腋窝清扫时E组较T组脑电双频指数（BIS）波动较大（P<0.05）。E组术中舒芬太尼使用总量、丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数多于T组（P<0.05）。T组患者在术后24 h内疼痛视觉模拟评分显著低于E组（P<0.05）。E组术后不良反应总发生率显著高于T组（P<0.05）。 结论 超声引导下胸椎旁神经阻滞后行喉罩静吸复合全身麻醉可安全有效地应用于乳腺癌根治术，且能够提供较好的术后镇痛效果，不良反应总发生率显著降低。

[关键词] 超声引导;胸椎旁神经阻滞;乳腺癌根治术;术后镇痛

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided paraspinal nerve block combined with general anesthesia for radical mastectomy and postoperative analgesia. Methods A total of 88 patients who were to undergo radical mastectomy for breast cancer in our hospital from August 2019 to June 2020 were selected. The patients were divided into two groups by random number table method. Group E was received endotracheal intubation combined with general anesthesia. Group T was received laryngeal mask combined general anesthesia after thoracic paravertebral nerve block under ultrasound guidance. The postoperative analgesia of the patients were all controlled intravenous analgesia. The changes in hemodynamic indicators at different times， the amount of sufentanil and propofol during the operation， the number of postoperative analgesia pump compressions， the visual analog score of pain at different time points after the operation， and the occurrence of postoperative adverse reactions of two groups were recorded. Results The heart rate（HR） and mean arterial pressure（MAP） of group E were significantly higher than those of group T at each time point after anesthesia（P<0.05）. In group E， HR and MAP at each time point after anesthesia were slightly higher than when entering the room（P<0.05）. The HR and MAP of the group T at each time point after anesthesia were significantly lower than when entering the room（P<0.05）. The EEG bispectral index（BIS） of the group E fluctuated more significantly during skin incision and axillary dissection than in group T（P<0.05）. The total amount of sufentanil， the amount of propofol during the operation and the number of postoperative analgesia pump compressions were more in group E than in group T（P<0.05）. The visual analog score of pain in the group T was significantly lower than that in group E within 24 hours after surgery（P<0.05）. The total incidence of postoperative adverse reactions in group E was significantly higher than in group T（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block with laryngeal mask intravenous inhalation combined with general anesthesia can be safely and effectively applied to radical mastectomy for breast cancer and can provide better postoperative analgesia. The total incidence of adverse reactions is significantly reduced.

[Key words] Ultrasound guidance; Thoracic paravertebral nerve block; Radical mastectomy; Postoperative analgesia

据临床资料统计，乳腺癌是威胁中国妇女健康最常见的恶性肿瘤之一，是中国肿瘤防治的重点，其严重危害患者的身心健康，乳腺癌的发病与遗传、环境、饮食等多种因素有关[1]。每年约有46万女性因乳腺癌去世，占癌症死亡率的25%和癌症相关死亡率的15%，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位[2]。现在主张采用以手术为主的综合治疗，乳腺癌根治术仍然是首选方法，但其对患者创伤大，且可能导致患者术后出现慢性疼痛及顽固性疼痛，严重影响患者术后康复[3]。据相关研究报道，约40%以上接受传统全身麻醉乳腺癌根治术的患者会出现明显的急性术后疼痛[4]。目前乳腺癌根治术的麻醉多采用气管插管全麻，术后疼痛发生率高，且恶心呕吐等不良反应增加了患者的平均住院时间，阻碍了舒适化医疗及加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的发展进程。近年来超声技术在麻醉及疼痛治疗方面应用广泛，被称为麻醉医生的第三只眼。超声引导下椎旁神经阻滞可减少穿刺过程中不必要的副损伤，且效果精确。利用超声可实时可视化地观察进针路径和局麻药扩散情况，进而达到理想的药物注射部位，减少不良事件发生率。本研究旨在比较超声引导下胸椎旁神经阻滞联合喉罩下全身麻醉与传统单纯气管插管全身麻醉用于乳腺癌根治术及术后镇痛的效果，为乳腺癌手术患者提供更舒适安全有效的医疗服务，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月至2020年6在我院拟行乳腺癌根治术的88例患者，按随机数字表法分為两组，每组各44例。T组年龄40～65岁，平均（50.32±7.14）岁;体重54～85 kg，平均（61.73±8.19）kg;美国麻醉医师协会（American standards association，ASA）分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级28例，Ⅲ级12例。E组年龄45～65岁，平均（56.81±6.74）岁;体重53～84 kg，平均（61.58±8.07）kg;ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级26例，Ⅲ级12例。纳入标准[5]：明确诊断为乳腺癌者;术前未接受过放化疗者;手术方式为乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫者;年龄<75岁;ASA分级Ⅰ～Ⅲ级者;无手术禁忌证者;所有患者及家属对本研究知情同意。排除标准[6]：术前有明显心血管疾病者;严重肝肾功能损害者;有阿片类药物成瘾史或过敏史者;长期服用镇静药、行为障碍或精神异常者;有心动过缓和病窦综合征者;穿刺部位感染者;凝血功能异常者;胸椎旁阻滞禁忌证者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均采用静吸复合麻醉，入室后开放静脉通路，监测心率（Heart rate，HR）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、血氧、脑电双频指数（Bispectral index，BIS）。两组患者均采用相同的术前准备，E组患者全麻诱导采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司;批准文号：国药准字H19990027）0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司;批准文号：国药准字H20054171）0.4 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司;批准文号：国药准字H2000869）0.15 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司;批准文号：国药准字H20020511）0.2 mg/kg，待患者自主呼吸消失后，气管插管后给予麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，I∶E为1∶2，维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸末正压通气（Positive end expiratory pressure，PEEP）为2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。每间隔40 min给予顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌松。T组患者首先在超声引导下实施胸椎旁神经阻滞，患者取健侧卧位，穿刺点选择患侧第2～5胸椎棘突上缘旁开2.5 cm，打开无菌神经阻滞穿刺包，进行常规皮肤消毒铺无菌洞巾，然后用1%的利多卡因（中国大冢制药有限公司;批准文号：国药准字H20065387）对穿刺点做一个皮丘，在便携式超声仪（GE公司）下进行局部浸润麻醉，然后将探头放置在横突平面，扫描深度设定大约为3 cm，可以看到横突和肋骨为强回声结构并有声影在其下方。椎旁间隙在图像上显示为楔形低回声，可通过下方的胸膜与上方内侧肋间膜的强回声反射来标定。操作目标是将穿刺针穿进椎旁间隙并注射局麻药。在超声探头外缘处进针，超声引导下实时调整穿刺针，回抽无血后，注入0.375%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司;批准文号：国药准字H20052716）（0.75%罗哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL）5 mL，在第2～5胸椎旁各注入5 mL，15 min后测量阻滞效果，达到预期效果后，麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，插入喉罩并确定喉罩位置，术中保持患者自主呼吸，如出现通气不足时给予临时手控或机控辅助呼吸。两组患者麻醉维持均以微量泵持续输注丙泊酚（西安力邦制药有限公司;批准文号：国药准字H20010368）4～6 mg/（kg·h），持续吸入1%～2%MAC浓度七氟醚维持麻醉，若手术过程中心率、平均动脉压明显升高，则每次追加舒芬太尼0.15 μg/kg，术中根据BIS值（40～60）调节麻醉深度。当患者血压下降至其基础血压的30%以下时，可予麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司;批准文号：国药准字H21022412）5～10 mg救治;当患者心率<45 次/min时，根据情况给予阿托品（华润双鹤药业股份有限公司;批准文号：国药准字H11020766）0.5 mg。手术结束前30 min停止肌松药和七氟醚。缝皮时停止泵注丙泊酚，自主呼吸恢复后，给予拮抗肌松药残留作用。术毕待患者清醒后，拔出气管导管或喉罩，送入麻醉术后恢复室观察30 min。

两组患者均采用静脉自控镇痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+盐酸阿扎司琼注射液20 mg，背景剂量2 mL/h，PCA 2 mL，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及评价标准

分别记录不同时间点（入室时、麻醉时、插管时、切皮时、腋窝清扫时、拔管时、出室时）患者的HR、MAP、BIS，术中舒芬太尼使用总量、丙泊酚用量及术后PCIA按压次数，术后2、4、8、12、24 h的视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）及术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应发生情况。VAS评分：0分：无痛;>0分，≤3分：轻微疼痛，尚能忍受;4～6分：疼痛影响睡眠，但能忍受;7～10分：疼痛剧烈，影响食欲和睡眠[6]。BIS值为100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制），一般认为BIS值为85～100为正常状态，65～84为镇静状态，40～64为麻醉状态，<40可能呈现爆发抑制[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HR、MAP、BIS比较

在麻醉后的各时间点E组的HR、MAP均显著高于T组（P<0.05）。E组在麻醉后的各时间点HR、MAP较入室时略有增加，差异有统计学意义（P<0.05）。T组在麻醉后的各时间点HR、MAP较入室时显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。切皮时、腋窝清扫时E组较T组BIS波动较大（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后不同时点VAS评分比较

T组患者在术后2、4、8、12、24 h的VAS评分显著低于E组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术中舒芬太尼使用总量、丙泊酚用量及术后PCIA按压次数比较

E组术中舒芬太尼使用总量、丙泊酚用量及术后PCIA按压次数多于T组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

E组术后不良反应总发生率显著高于T组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

乳腺癌是中老年妇女常见肿瘤疾病之一，乳腺癌根治术是最常用的手术方式。麻醉方式主要是插管全身麻醉，但在诱导插管与麻醉苏醒期拔管过程中，虽手法轻柔，也易发生一些气道不良事件和引起较强的心血管应激反应[8]，且常规全身麻醉行乳腺癌根治术患者的术后疼痛明显，术后恶心呕吐咽痛等不良反应发生率高。有研究显示，单纯的全身麻醉只是对投射系统产生抑制作用，而不能完全有效地阻断伤害性刺激向中枢神经系统传导，所以患者在全身麻醉苏醒期会有较强烈的应激反应[9]。近年来随着医学研究的发展，区域阻滞麻醉在外科手术中崭露头角。椎旁神经阻滞被用于胆囊切除术、心胸外科、乳腺等手术中[10]。椎旁神经阻滞应用于乳腺癌根治术被证实是一种有效地治疗手段[11-13]，但由于胸椎的解剖结构增加了穿刺的失败率，造成高位硬膜外麻醉，使内脏大小神经麻痹，而出现麻醉后血压及心律不同程度的下降，且肋间肌和膈肌也有不同程度的麻痹，部分患者出现呼吸抑制，严重者可出现呼吸困难甚至呼吸停止。超声定位可直接观察神经所在的位置、周围脏器组织、穿刺针的进针路径及局麻药的扩散范围，较之传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位更准确，效果更好，用药量及并发症更少。超声定位下在患侧第2～5胸椎旁实施神经阻滞，可使乳腺癌根治术后大部分的疼痛刺激得到有效控制[9]。另外喉罩本身对患者刺激小，插管反应轻，对心血管反应和眼压的改变较小，而且麻醉恢复期更易耐受，没有术后喉痛和咳嗽，导致喉部损伤的可能性很小，用喉罩代替传统的气管内插管能避免术后喉部水肿的发生，使患者更加舒适的从麻醉过程中清醒[14]。在BIS监测下的麻醉患者，术中用药情况更加合理，能更好且及时发现手术对机体造成的应激反应程度，使所有患者在适度的麻醉深度下手术，以免由于麻醉深度不同对结果造成干扰[15]，同时可避免苏醒延迟及术中知晓的发生率。

本研究结果显示，超声引导下TPVB复合全身麻醉较传统气管插管全身麻醉术中血压、心率波动较小，且在切皮时、腋窝淋巴结清扫时等强烈刺激时血流动力学稳定，BIS波动小，避免了血流动力学波动较大，从而降低了心脑血管意外的发生。T组术后24 h以内VAS评分显著低于E组，T组术中舒芬太尼使用总量、镇痛泵有效按压次数均显著少于E组，原因是椎旁神经阻滞能有效阻滞乳腺、胸壁及胸肌的大部分感觉传入神经，可有效控制大部分疼痛刺激，产生较为完善且持久的镇痛效果，确保患者围术期无痛甚至舒适。且有大量研究显示，椎旁神经阻滞对乳腺癌患者术中及术后疼痛均有较好镇痛效果[16-18]。本研究结果显示，E组术后不良反应总发生率显著高于T组，原因是患者置入喉罩无需使用喉镜窥喉，从而减少气管导管对声门的刺激，减轻了术后咽喉部不适的发生率，喉罩咽喉部疼痛的发生率为9.09%，明显低于气管内插管的34.09%。有研究显示，术中大量应用阿片类或非甾体类镇痛药物均可有效缓解严重术后急性疼痛，但相关并发症（如恶心呕吐和出血等）的發生率也会增加[19]。Finn等[20]研究证实了椎旁神经阻滞可有效改善乳腺癌根治术患者术后恶性呕吐等不良反应的发生，使患者舒适平稳的度过围术期。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞后行喉罩静吸复合全身麻醉可安全有效地应用于乳腺癌根治术，且能够提供较好的术后镇痛效果，不良反应总发生率显著降低。

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（收稿日期：2020-09-29）