规范化管理配合全程管理在肺癌免疫检查点抑制剂治疗中的管理效果及对依从性的影响

郑秋红 邵秋月 龚磊

[摘要] 目的 分析在肺癌免疫检查点抑制剂治疗患者中应用规范化管理配合全程管理的效果以及对依从性的影响。 方法 将2019年1—12月在我院接受免疫治疗的59例肺癌患者纳入研究，并随机设为两个组别，给予对照组（29例）常规护理管理，给予实验组（30例）规范化管理配合全程管理。观察两组患者管理后的心理状况和治疗依从性，评价患者自我管理效能和生活质量，记录不良症状发生情况。 结果 实验组管理后SAS、SDS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组管理后自我管理效能评分和治疗依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在生活质量各项评分中，实验组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对比两组患者不良反应发生率，实验组明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 规范化管理配合全程管理应用于肺癌免疫治疗患者中，能够有效缓解负性心理，提高自我管理能力和治疗依从性，降低不良症状发生率，改善生活质量，应用价值明显。

[关键词] 肺癌;免疫检查点抑制剂;规范化管理;全程管理;依从性

[Abstract] Objective To analyze the effect of standardized management combined with whole-course management and its impact on compliance in the treatment of patients with lung cancer immune checkpoint inhibitors. Methods Fifty-nine lung cancer patients who received immunotherapy in our hospital from January to December 2019 were included in the study， and were randomly divided into two groups. The control group（29 cases） was given routine care management and the experimental group（30 cases） was given standardized management cooperating with the whole process management. The psychological status and treatment compliance of the two groups after management was observed. The self-management efficiency and quality of life of the patients was evaluated， and the occurrence of adverse symptoms was recorded. Results The SAS and SDS scores of the experimental group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The self-management efficiency score and treatment compliance score of the experimental group after management were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of quality of life in the experimental group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standardized management combined with full-course management in lung cancer immunotherapy patients can effectively relieve negative psychology， improve self-management ability and treatment compliance， reduce the incidence of adverse symptoms， improve the quality of life， and has obvious application value.

[Key words] Lung cancer; Immune checkpoint inhibitors; Standardized management; Whole process management; Compliance

肺癌是癌癥常见的重要死亡因素之一，死亡率占癌症总死亡人数的18.4%，严重威胁着人们的健康[1]。近年来随着社会的发展，我国肺癌发病人数逐渐增多，给家庭和社会带来极大负担[2]。尽管目前肺癌的治疗技术得到重大进展，但晚期肺癌生存率仍然较低。免疫治疗作为肺癌近年来新兴的治疗手段，对改善病情具有重要帮助[3]。其中抗程序细胞死亡蛋白Ⅰ（Programmed death-1，PD-1）及配体（PD-1 ligand，PD-L1）免疫检查点抑制剂在各项临床试验成功应用，在肿瘤治疗中取得了突破性进展，为包括鳞癌、腺癌和小细胞肺癌在内的多种病理类型肺癌患者均带来了临床获益[4-5]。但肺癌患者由于普遍合并其他并发症，长期承受病痛的折磨以及住院时间长、治疗效果不理想等因素的影响，治疗依从性不高，自我管理能力不足[6]。因此加强肺癌患者的管理，对提高治疗依从性、保证治疗效果具有重要意义。研究发现，规范化管理配合全程管理有利于改善患者生活质量，促进身体康复[7]。本文对在肺癌免疫治疗患者中应用规范化管理配合全程管理的效果以及对依从性的影响展开探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年1—12月期间在我院接受免疫治疗的59例肺癌患者作为本次研究对象，根据数字随机表法将其设为对照组和实验组。对照组共29例患者，其中男17例，女12例;年龄最小43岁，最大75岁，平均（59.63±5.48）岁;疾病持续时间3～13个月，平均（7.54±1.39）个月;TNM分期：Ⅲ期18例，Ⅳ期11例。实验组共30例患者，其中男16例，女14例;年龄最小45岁，最大76岁，平均（60.24±5.67）岁;疾病持续时间2～12个月，平均（6.98±1.56）个月;TNM分期：Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。本次研究得到我院医学伦理委员会审查批准，对比两组患者基本信息差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①全部患者经病理组织切片确诊为肺癌;②年龄≥40岁;③无免疫治疗禁忌证;④预计生存时间1年以上;⑤知情研究内容并自愿参与。

排除标准：①无明确病理或影像学诊断;②多发脑转移;③精神系统疾病，存在意识障碍，无法正常交流者;④合并其他恶性肿瘤;⑤临床资料不完善，中途退出研究者。

1.2 方法

给予对照组常规护理管理流程，对患者进行健康教育，讲解免疫治疗的目的和注意事项，做好并发症护理和药物护理，密切监测病情变化，给予一定的饮食指导。

给予实验组规范化管理配合全程管理，①建立规范化管理小组，由护士长担任组长，挑选护理经验丰富的护理人员。定期组织成员接受规范化管理培训，并进行相关考核，确保小组成员充分了解规范化管理，具备良好的管理知识和技能。②完善责任制度，明确成员的具体管理职责，保证管理工作到位，小组组长监督成员工作的落实情况，定期举办例会总结管理工作的不足，不断改进。③规范肺癌免疫治疗管理流程，根据肺癌患者免疫治疗的特点制定针对性的规范化管理流程，编制规范化管理手册，使肺癌免疫治疗中的各项护理流程得到规范。落实全程管理流程，根据肺癌患者的病情和护理人员情况合理排班，保证排班的规范科学。使患者病情得到不间断、连续的观察。④对患者实施全程的健康宣讲管理，解释肺癌疾病发生的机制和原因，讲解免疫治疗的目的和重要性，解释免疫治疗后可能出现的不良症状，帮助患者建立正确的疾病认知。讲解个人行为习惯对免疫治疗的影响，指出个人不良因素，使患者了解个人习惯转变的必要性，提高患者自我管理能力，增加治疗依从性。⑤实施全程心理管理，通过SAS、SDS量表定时评估患者心理状况，了解出现负面情绪的原因，根据心理特点结合规范化管理流程进行心理管理。耐心倾听患者的主诉，询问患者治疗的感受，详细解答患者提出的疑问，使患者感受到足够的尊重，以亲切的态度和患者沟通，通过多种方式进行心理疏导，排除负性心理。主动向患者告知免疫治疗的成果，共同交流未来，提升治疗信心。动员家属陪伴患者，给予足够的家庭支持。⑥实施全程用药管理：根据医嘱对患者的用药行为进行严格管理，合理控制药物的速度，避免患者自行调节药物滴速，保证单位时间内的精确给药。治疗过程中加强巡视管理，及时询问主观感受，按照管理流程做好生命体征监护工作。

1.3观察指标

1.3.1 焦虑自评量表（SAS）[5]和抑郁自评量表（SDS）[6]  调查两组患者管理前后焦虑和抑郁情绪。SAS量表和SDS量表均采用4级评分，1表示没有或很少时间;2表示小部分时间;3表示相当多的时间;4表示绝大部分时间或全部时间。其中SAS量表50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。SDS量表53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

1.3.2 治疗依从性  通过自制《肺癌患者治疗依从性量表》[7]调查两组患者管理前后治疗依从性，包括综合治疗、生活方式改变以及康复训练三个维度，总分100分，分值越高依从性越好。

1.3.3自我管理效能  通过《中文版癌症自我管理效能量表》[8]评价两组患者管理前后自我管理情况，包括自我决策、自我减压、正性态度三个维度，总分140分，分值越高表明自我管理效能越好。

1.3.4 生活质量  通过诺丁汉健康调查表（Nottingham health profile，NHP）[9]评价两组患者生活质量，包括情感、精力、睡眠、活动、社交五个部分，总分100分，分值越低生活质量越高。

1.3.5不良症状  记录两组患者不良症状情况，包括食欲不振、睡眠障碍、关节疼痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，经t检验，计数资料经χ2检验，以（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后心理状况比较

组内比较实验组管理后SAS评分低于管理前（t=5.754，P=0.000），管理后SDS评分低于管理前（t=5.360，P=0.000）;对照组管理后SAS评分低于管理前（t=2.329，P=0.023），管理后SDS评分低于管理前（t=2.293，P=0.026）。组间实验组管理后SAS、SDS评分均低于对照组，差异有統计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者管理前后治疗依从性比较

结果显示，组内比较对照组管理后治疗依从性评分高于管理前（t=4.396，P=0.000）;实验组管理后治疗依从性评分高于管理前（t=6.942，P=0.000）。实验组管理后治疗依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者管理前后自我管理效能比较

由调查结果看出，组内比较对照组管理后自我管理效能评分高于管理前（t=5.249，P=0.000）;实验组管理后自我管理效能评分高于管理前（t=11.348，P=0.000）。实验组管理后自我管理效能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者生活质量评分比较

由调查结果得知，实验组情感、精力、睡眠、活动、社交五项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组患者不良症状情况比较

结果显示，在食欲不振、睡眠障碍、关节疼痛等不良症状发生率上，实验组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3讨论

肺癌已成为人类死亡的主要致死病因，对患者身心健康和生活质量造成严重影响[5]。肺癌的治疗方式较多，如手术、放疗、免疫治疗等[10]。肺癌患者接受免疫治疗的过程中易发生较多不良反应，导致患者出现焦虑、抑郁等负面情绪，并且免疫治疗是一个漫长的过程，短期疗效不明显，久而久之患者治疗依从性下降，影响治疗效果[11-12]。以往临床在肺癌患者免疫治疗的管理中存在一定不足，仅关注疗效，未重视患者的心理状况、实际需求等，患者自我管理能力较差，从而引发并发症，导致病情的加重[13-14]。因此有必要加强肺癌免疫治疗患者的管理。

规范化管理和全程管理是在常规护理管理的基础上进一步加强管理措施的持续性，对管理措施进行规范，使免疫治疗管理更加系统、科学[15]。从本研究结果看出，实验组管理后SAS、SDS评分均低于对照组，表明规范化管理和全程管理有利于缓解肺癌免疫治疗患者负性心理，保持健康向上的心态[16]。通过制定肺癌免疫治疗规范化管理流程，使各项管理措施更加规范，根据患者心理状态进行规范化的心理干预，及时疏导患者的负面情绪，保持良好的治疗信心，从而减少负面情绪的存在[17]。治疗依从性主要指患者饮食、康复运动、用药等和医嘱的一致性，患者治疗依从性的下降对治疗效果造成极大影响，提高治疗依从性一直是临床重点关注的问题[18]。本研究中实验组管理后治疗依从性评分（92.68±7.39）分，明显高于对照组的（86.94±6.58）分。杨社琴等[19]学者在肺癌放化疗患者中分别采取了常规护理管理和规范化管理，结果显示规范化管理组治疗依从性评分（91.91±6.87）分高于常规护理管理组（85.58±6.97）分，和本研究结果一致，表明了规范化管理和全程管理能够有效提高肺癌免疫治疗患者的治疗依从性。在规范化管理流程中，改变传统的健康宣讲模式，结合全程管理模式使患者和家属更加了解免疫治疗的重要性，了解自我行为对免疫治疗的影响，从而提高治疗依从性[20]。自我管理效能主要指患者面对疾病治疗过程中的心理、生理以社会变化所做出的改变能力，直接体现了对疾病的管理能力[21]。本研究中实验组管理后自我管理效能评分、不良症状发生率以及生活质量评分均优于对照组，正是由于患者自我管理能力的提高，积极对待疾病治疗，主动参与治疗管理，从而减少了不良症状的出现。同时保证了治疗效果，促进生活质量的改善[15]。

综上所述，规范化管理配合全程管理应用于肺癌免疫治疗中，可提高患者的治疗依从性和自我管理能力，保持良好的心理状态，减少不良症状的出现，改善生活质量，值得推广。

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（收稿日期：2020-04-09）