病例分析讨论在普通内科临床教学中的应用探讨

李妍妍，张阳阳

1.南京医科大学第一附属医院临床医学研究院，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院全科医学科，江苏南京 210029

随着现代医学教育从过去的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会环境的模式”，这对现代医学教育提出了新的要求[1]。普通内科学教学作为医学教育的一个重要组成部分，其涵盖的范围较广，包括呼吸内科、心血管内科、消化内科、血液内科、内分泌科、神经内科，疾病类型多，患者数目庞大，是临床医学的重要分支，也被看作是其他临床医学的基础学科。普通内科学是一门实践性很强的经验性学科，临床学习医师只有通过不断地临床实践学习，才能掌握临床诊疗技能，成为一名合格的医生。普通内科疾病病情比较复杂，将病例分析讨论教学模式应用到普通内科学临床带教中，并与传统教学及循证医学相结合，将有助于培养医学生的临床诊疗思维能力。

病例分析讨论教学法是根据教学内容选取典型病例，以临床医师为主体，以临床带教老师为主导，围绕病例特点，设计提出一系列与彼此相关又具有发散性特点的问题，让临床医师开展学习讨论，是一种进行思考分析的小组讨论式的教学模式[2-3]。

1 病例分析讨论教学法在普通内科临床带教中的优势

1.1 病例分析讨论教学法提高了临床医师的学习兴趣，活跃教学氛围

在普通内科学临床带教过程中，带教老师如果一味地讲解基本知识理论，学生们常常会感到枯燥乏味。因此在临床带教过程中，结合临床上遇到的典型病例，给临床医师提出问题，让同学们带着疑问去学习，这样激发了他们的学习兴趣[4-6]，激发了学生的积极性、自主性[7]，提高了学习的参与意识[8-10]。典型的病例来源于真实的生活，往往比较新奇，符合其好奇的心理，对医学生有较强的吸引力，能够抓住学生，不使其听而不闻、视而不见；通过临床病例分析讨论，在普通内科学的基础理论抽象的语言文字里，注入临床形象化的真人真事的具体内容，能使枯燥的理论知识变得容易理解掌握，这些形象化的学习记忆要比抽象的记忆深刻久远得多[11]。例如，一个78岁的顽固性低血压的老年男性住院患者，神志清楚，一直低血压，需要用多巴胺静脉滴入维持血压。低血压是什么原因呢？围绕该病例展开讨论，该患者没有典型的心功能不全，也没有出血，后来发现该患者肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能中枢性减退，性激素水平也偏低，查垂体MR发现Rathke残余小囊袋。补充糖皮质激素和甲状腺素片治疗后，该患者血压逐渐升高，多巴胺也逐渐撤掉，患者病情好转出院。在临床实践中，遇见一例这种比较少见的病例，会让学生们非常好奇，印象深刻，以后遇到类似病例，可以举一反三，融会贯通。谢蕾[12]观察应用病例分析教学法在临床麻醉危机管理教学中的教学效果，发现观察组学生，即采用病例分析教学法的学生组，无论是理论成绩，技能考核成绩还是对教学方式的满意度均优于对照组（P＜0.05），他们认为病例分析教学法在临床麻醉危机管理教学中使用，教学效果良好，明显提高了学生们的参与性与主动性，培养了同学们良好的临床危急诊事件的诊疗能力。

1.2 病例分析讨论教学法有助于提高临床学习医师分析、解决问题的能力

在普通内科学的临床教学活动中，临床学习医师在对病例分析讨论过程中，经过学生自己对疾病的独立思考分析之后，可以正确回答教师提出的问题，提出较为完整的诊治方案，由于这种知识是自己获得的，因此印象更为深刻、记忆更加牢固，切实地改变了医学生只能被动听讲的教学方法，使学生学习的积极性大幅提高。例如，一个右上腹痛的60岁的男性患者，出现右上腹痛，持续不能缓解，如果你是值班医生，会怎么处理呢？这时候同学们开始思考，七嘴八舌开始议论，会不会是急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃肠炎等。的确，这个患者根据上面的假设诊断，化验血液指标，发现血清淀粉酶未见明显异常，腹部CT未见明显异常。那是什么原因呢？后来患者出现有少许咯血，查D-二聚体明显升高，这时候大家会想到，是不是肺栓塞呢？做肺部CTA发现果然是右下肺动脉栓塞。肺栓塞的典型症状是胸痛、咯血、呼吸困难，而这个患者胸痛不明显，表现为右上腹痛，可能与右下肺动脉栓塞有关。这样通过不断地启迪学生，引导他们积极思维，然后由临床带教老师仔细地讲解，让同学们更加清楚地理解疑难不懂的问题，培养了学生独立分析和解决问题的能力。邓雪峰等[13]探讨病例分析教学法在麻醉教学中的应用效果时发现，与传统的教学方法相比，病例分析教学法可以使学生建立起浓厚的学习兴趣，提高学生的学习效率，提高学生自学能力、分析问题、解决问题等综合能力[14-18]，还有效督促临床带教老师提高组织能力、专业理论水平[19]。

1.3 病例分析讨论教学法有助于临床学习医师巩固所学知识

临床学习医师在分析某个疾病病例的时候，需要应用已学过的基础知识来诊治疾病。如医学生在对冠心病进行疾病诊断时，必须运用从前学过的冠心病症状、体格检查及辅助检查的知识，该患者有没有活动后心悸胸闷胸痛，胸痛的性质是什么，有哪些特点，听诊有没有心律失常，心肌标志物有没有异常，心电图有没有ST-T变化，冠脉CTA或冠脉造影检查有没有冠脉的狭窄超过50%等。如果有上述的阳性结果综合分析后提出冠心病、心绞痛或心肌梗死的诊断，然后给予药物治疗，必要时需要行血运重建。随着在临床不断学习，通过对所学知识的反复应用，逐渐形成自己冠心病临床诊治的知识能力库，有利于记忆能力的培养，同时使冠心病知识慢慢转化为冠心病的临床处理能力，而掌握的临床诊治能力又促进新知识的不断学习，逐渐形成良性循环。

1.4 病例分析讨论教学法有助于激发临床医师的创造力，推动普通内科学的学科发展

在普通内科病例分析讨论中，通过引导临床医师去研究思考，从而激发他们对解决临床问题的创新性思维，引出新的临床思路与处理方法，达到提升普通内科科研创造力的目的。①临床医师在病例讨论过程中，分析研究病例中的疑难之处，让他们带着问题去查阅相关的疾病知识，帮助他们完成需要研究的内容；②普通内科临床病例材料可为当前的某些研究课题提供新的科研思路，使临床医师能够从新的科研思维角度来探讨普通内科学的实践技术，促进普通内科学这一学科的不断向前发展[20]。

2 病例分析讨论教学法在普通内科临床教学中的组织实施

在普通内科学的教学过程中，病例分析讨论作为一种常态化的临床教学手段，需要形成一套比较完善的病例分析讨论流程，便于其能够顺利组织开展。普通内科病例分析讨论流程需要包含以下内容：

2.1 病例分析讨论的负责人员

病例分析讨论的教学活动通常由科室的临床带教老师牵头组织安排，将需要讨论的病例及时通知到各位临床学习医师，包括轮转医师、规培医师、进修医师、在读研究生、实习医师等，将学生分成几组，分析讨论前几天发放的需要讨论的资料，这样确保整个病例分析讨论能够顺利开展。让学生围绕病例，运用所学的知识进行思考分析，然后归纳和整理，并制作PPT课件。

2.2 设置病例分析讨论的时间、地点

想要形成病例分析讨论的长效机制，就要定期组织进行病例分析讨论，因此需要明确安排固定的病例分析讨论的时间与地点，这样有助于临床医师准时参与。一般可以按照两周一次进行开展，并选择能够容纳所有参与人员的教室作为讨论地点。

2.3 病例分析讨论的病例选择

普通内科学的病例分析讨论的病例应尽量包含临床遇到多种常见病例，无论病情轻重或治疗成功与否，只要是来源于真实的病例都可以，如冠心病、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全、肝硬化、消化道出血等，这些病例都是高发病、常见病，均是比较好的适合讨论的病例。另外，如果遇到一些罕见病、非典型病例，也是比较好的讨论案例。

2.4 病例分析讨论的具体步骤

在普通内科的病例讨论中，需要包含以下几个方面内容：以慢性阻塞性肺病为例，（1）介绍慢性阻塞性肺病的病例相关资料，如疾病进展过程、相关化验与影像学检查结果，既往诊疗过程，服用哪些药物，有没有伴发的其他疾病等。

（2）提出病例讨论中的主要问题，如慢性阻塞性肺病病因的诊断，外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）等。内因包括遗传因素、气道反应性增高，在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良等。临床表现有哪些？有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时出现。其他疲乏、消瘦、焦虑等症状常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。诊断标准是什么？具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要通过肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可以确认存在不可逆的气流受阻。

（3）针对慢阻肺问题进行讨论，列出诊治方案；该疾病药物治疗措施有哪些？有支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、抗氧化剂等，急性加重期治疗包括：①吸氧目标是维持血氧饱和度达88%～92%。②支气管扩张剂吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托溴铵、沙丁胺醇。③全身糖皮质激素2014年GOLD指南更新版推荐甲强龙，连续用药5 d。④抗感染药物以下3种情况需要使用：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气。预防的措施包括戒烟、减少室内空气污染、防治呼吸道感染、加强锻炼、呼吸功能锻炼、耐寒能力锻炼等。

（4）介绍慢阻肺问题的相关文献及近期研究进展。在临床学习医师的讨论过程中，带教老师不要急于做出判断，对有争议的地方可以引导，待所有同学们的发言完成后，带教老师再进行归纳总结，对病例进行详细地进一步解读。最好采用串联助记式总结，便于同学们记忆，也就是将慢阻肺的临床症状与病理生理变化串联，将不同疾病过程中共同点与不同点串联，如一个患者表现为气喘发作，可以将慢阻肺与心功能不全的鉴别进行串联，还可以将一些容易混淆的概念串联，这样将比较枯燥的教学内容贯穿在身边的病例中，加深学生的理解记忆，提高教学效果[21]。

2.5 病例分析讨论形式

在教学活动中，病例讨论以临床医师自己准备的病例材料为主，运用PPT等多媒体形式展示病例。

2.6 病例分析讨论记录与归档

在病例分析讨论过程中，应记录讨论中的主要内容，可以通过手写或录音的方式来完成，并按照时间或病例的不同类型进行归档保存。

3 普通内科临床病例分析讨论教学中需注意的问题

3.1 应动员全部临床学习医师共同参与病例分析讨论，调动起所有学员的积极性

病例分析讨论对于一些性格外向、喜欢参与的学员，具有非常明显的优势，经过一段时间的学习后，在巩固基础理论、基础知识的同时，分析和解决临床问题的能力显著提高。然而，对于一些性格内向、不擅长表达的学生，虽然他们的基础理论知识比较扎实，却往往难以发挥其积极性，收获较少。因此，改变性格内向学员的学习习惯是病例分析讨论教学法的重点。临床带教老师需要加强对病例分析讨论教学过程中的监控，提高引导和控制讨论场面的能力，充分调动起广大学员的参与积极性，积极和学员沟通，鼓励每位学生参与进来。如果遇到一时难以解决的困难，及时与同学们沟通，表达自己的看法，增强他们的自信心，锻炼他们在公众场合的表达能力[11]。

3.2 临床带教老师应不断更新观念，提高自身人文素质

开展普通内科的病例分析讨论时，临床带教老师要深刻认识病例分析讨论教学法的理念，不断提高带教老师自身的组织能力和普通内科专业理论水平，拥有深厚的普通内科专业知识基础，把握在病例讨论中涵盖的知识要点，并且可以进行有效地整合串联，让学员由知识点到知识链，再发展到知识面，循序渐进地理解掌握。病例分析讨论教学法对带教老师提出了更高的要求，为适应病例分析讨论教学方法，需要拓宽自己知识面，深挖自己的知识层次，备课时需要投入更多的时间与精力，去主动查阅相关资料，不但熟练掌握普通内科学专业课程内容，还应掌握病理生理学、病理学、药理学等相关学科的知识，同时要根据临床学习医师的特点和需要，帮助同学们发现及解决问题，进而掌握临床诊治技能，养成良好的自学习惯。病例分析教学法可调动教师教学改革的积极性，带教老师需要从整体上控制好病例分析讨论的重点内容，还要善于调动同学们参与病例讨论的积极性，组织同学们进行病例讨论，分析疾病特点，制定诊治方案，不断地启发同学生的临床思维，正确地点评同学生的讨论分析结果，随时解答同学们提出的各种问题，这就要求带教老师具备比较扎实的专业知识和比较丰富的临床经验，做到指导学员们的理论与实践融会贯通。因此，组织病例分析讨论对带教老师而言，也有利于提高自身的教学水平，拓宽知识面，提高教师的自身综合素质，进一步扎实普通内科的理论知识基础，锻炼提高组织动员学生的能力，达到教学相长的目的[22]。

3.3 根据教学大纲的内容和要求，选择合适的普通内科病例

临床带教老师需要选择具有较强实用性的典型病例，最好选择临床上的多发病、常见病，符合学习认知的规律和学生思维发展的规律，由浅入深，便于同学们开展讨论，结合普通内科的知识内容覆盖面和讨论内容的多少，选择具有代表性的病例来进行讨论，如上消化道出血，社区获得性肺炎、心绞痛、心肌梗死、高血压、心功能不全等疾病，通过对的病例分析讨论，充分考虑到让临床学习医师掌握的普通内科学的基础知识和临床知识，需要查找的资料。例如，一个做过“肺叶切除术”的术后1周58岁的女肺癌患者，喝水后出现剧烈咳嗽，指脉氧下降至86%，如果你是值班医生，会如何处理？同学们展开讨论，有的说要做血气分析，有的说要拍摄床边胸部摄片，有的说要查D-二聚体，后来结果，胸片提示有少量气胸。因此，通过此病例，要提醒同学们注意剧烈咳嗽后出现的指脉氧下降，要小心自发性气胸的出现。要注意保证待讨论病历的书写质量以及对学员的示范作用，准确应用医学术语，检查相关的化验检查结果，规范书写病历内容，最好能起到对临床学习医师具有模仿、学习和参考的作用。

综上所述，病例分析讨论教学法在普通内科临床教学中，通过呈现真实病例，进行分组病例分析讨论，可提高临床学习医师处理实际临床问题的水平，培养建立普通内科的临床诊疗思维，提高临床实践能力，还能培养良好的临床科研思维，达到既“授之以鱼，又授之以渔”的教学目的，值得在普通内科临床教中广泛应用。