经直肠超声联合血清fPSA、tPSA检测在前列腺癌术后Gleason评分危险度的预测研究

张秋霞，赵宏伟，张占超

（1.通许第一医院，河南 开封 475000；2.开封市中心医院，河南 开封 475000；3.中国人民解放军联勤保障部队第988医院，河南 郑州450000）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是成年男性常见的恶性肿瘤，近些年随着生活方式的进步呈现逐年增高的趋势，发病率居于男性泌尿系统恶性肿瘤的前三位[1-3]。PCa常见的临床表现有患者夜尿增多、尿频尿急和排尿困难，严重者伴会阴部疼痛和血尿。临床病理分型为腺癌、尿路上皮癌和鳞状细胞癌，目前常采用PCa根除术进行治疗[4-6]。直肠超声(Transrectal ultrasound，TURS)具有高分辨率、成像清晰的优点被广泛应用，临床医师可通过TURS判断病灶部位的形态和结构等病变特点判断患者术后预后状况[7-9]。格里森评分（Gleason评分）是通过活检取得的病灶组织进行评分，可以有效判断PCa的生物学特效和疗效[10-12]。近些年血清肿瘤标志物（Serum tumor marker，STM）在PCa诊断和治疗中有广泛的应用，前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）是人体仅存在前列腺组织的特异性STM，多存在于前列腺泡和导管上皮细胞，其中总前列腺特异抗原（Total prostate specific antigen，tPSA）检测是PCa的筛查指标，已有研究证实可用来判断PCa术后的预后状况[13]。游离前列腺特异抗原(Free prostate specific antigen，fPSA)可提高PCa的检出率[14]。本次研究旨在探讨TURS联合fPSA和tPSA检测对Gleason评分危险度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月在我院治疗的PCa术后恢复的患者120例，根据Gleason评分将患者分为高危组（n=31，Gleason评分≥8分）和低中危组（n=89，Gleason评分≤7分）。纳入标准：符合PCa的病理学诊断标准[15]；均采用经尿道前列腺电切术方法治疗，取活检进行Gleason评分；Gleason评分标准[16]：根据镜下活检切片癌组织的主要结构和次要结构进行分级，1～5级，1级预后最好，5级预后最差，Gleason评分=主要结构评分+次要结构评分，分值2～10分；所有患者均为术后恢复期，病情稳定，无生命危险。排除标准：术后继续化疗；有其他部位恶性肿瘤；肝肾功能不全；有精神疾病史。

1.2观察指标

1.2.1 一般资料 根据研究目的，自行设计调查表，通过电子病历系统收集所有患者的资料，包括年龄、BMI、T分期、切缘阳性、淋巴结侵犯和精囊侵犯。

Gleason评分是临床常用的前列腺癌组织学分级的评分方法，根据前列腺体的结构和分化程度分级为主要分级区和次要分级区，每区分值1～5分，取主要分级区和次要分级区分值之和。

1.2.2 TURS检测 术前1 d，患者取截石位，采用PHILIPSiu22超声诊断仪，腔内三维探头3D9-3V。设置仪器参数：7.5 MHZ，涂抹耦合剂，于肛门处缓缓插入探头，观察前列腺病灶区形态、大小和内部回声，有无浸润，观察周边血流动力学变化，计算血流阻力指数。超声显示病灶相关特征，簇状钙化：边缘区有密集钙化点；血流动力学变化参照Adler分级，血流信号2～3级为血流信号增强，阻力指数升高：阻力指数＞0.75。

1.3 血清fPSA、tPSA检测 术后3 d采集患者空腹静脉血5 ml保存于不抗凝试管，离心（德国Hettich MIKRO220/220R离心机）并分离血清（3000 r，10 min），取上层清液置于-20℃冰箱保存，从采集到检验≤2 h。采用化学发光法检测患者fPSA、tPsa水平，仪器选择罗氏Cobas 6000全自动电化学发光分析仪，试剂盒和试剂均由上海雅吉生物技术有限公司提供操作过程严格按照说明书进行，tPSA正常范围0.00～4.00 ng/ml，fPSA正常范围为0.01～4.00 ng/ml。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，对PCa肿瘤不同分期采用秩和检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，Pearson相关性分析PCa术后患者fPSA、tPSA与Gleason评分的相关性；采用ROC曲线分析fPSA和tPSA预测Gleason评分的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组一般资料 比较一般资料，两组患者在T分期、切缘阳性、淋巴结侵犯和精囊侵犯有显著差异（P<0.05），见表1。

表1 比较两组一般资料（±s）

表1 比较两组一般资料（±s）

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2.2 术前1d比较PCa患者的TURS特点 两组患者在簇状钙化、回声不均、血流信号增强、阻力指数升高和周围浸润病灶表现上有显著差异（P<0.05）,见表2。

表2 比较两组患者的TURS特点（n,%）

2.3 术后3d比较PCa患者的fPSA、tPSA水平 低中危组PCa患者fPSA和tPSA水平明显低于高危组（P<0.05）,见表3。

表3 比较PCa患者的fPSA、tPSA水平（±s）

表3 比较PCa患者的fPSA、tPSA水平（±s）

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2.4 fPSA和tPSA预测Gleason评分危险度的ROC分析 fPSA预测Gleason评分危险度的AUC和95%CI分别为0.708，0.576～0.840，tPSA预测Gleason评分危险度的AUC和95%CI分别为0.757，0.658～0.856，联合检测预测价值更高（AUC=0.832，95%CI：0.694～0.894），见表4，曲线分析见图1。

表4 fPSA和tPSA预测Gleason评分危险度的ROC曲线特征

图1 fPSA和tPSA预测Gleason评分危险度的ROC曲线分析

2.5 PCa术后3 d不同fPSA、tPSA水平患者的临床病理特征 T分期≥T3、切缘阳性、有淋巴结侵犯、有精囊侵犯患者fPSA和tPSA水平更高（P＜0.05），见表5。

表5 PCa术后不同fPSA、tPSA水平患者的临床病理特征（±s）

表5 PCa术后不同fPSA、tPSA水平患者的临床病理特征（±s）

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3 讨论

PCa是指前列腺周边组织发生病理性改变引起引起前列腺恶性肿瘤,临床主要采用外科手术切除治疗，但术后易复发转移[17-18]。祁蕙燕的研究发现[19]，PSMA和PSA对PCa具有较好的诊断价值，但诊断时病情多进展严重，故早期诊断PCa引起学者广泛关注。Gleason评分是国际常用评价PCa生物学侵袭特征的病理学标准，本研究中采用Gleason评分对PCa患者进行评估和分级旨在探讨检测tPSA和fPSA水平对早期预测PCa的诊断意义。

通过比较PCa术后不同分化程度患者的临床特征，发现两组患者在T分期、切缘阳性、淋巴结侵犯和精囊侵犯有显著差异，说明高危组患者术后疾病进展更快。推测原因可能是淋巴结侵犯、精囊侵犯患者多病情严重，前列腺体结构和分化的程度更深，具有更高的T分期，采用手术切除的方法很难彻底完全切除病变的PCa组织。临床医师应关注T分期≥T3患者、术中病理切片活检边缘阳性患者和有淋巴结、周围组织侵犯转移患者，定期监测其术后恢复状况，指导患者定时复查。

核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）是临床诊断PCa的常用方法，但是少数患者由于肿瘤细胞大量浸润常出现丰富的血流信号干扰MRI的解剖成像，因此逐渐不再适用于临床。TURS是一种新的超声诊断方法，本研究中将TURS探头伸入直肠判断前列腺病灶部位和周围组织的形态与结构，细致直观不易遗漏PCa患者的微小病变，可以有效弥补MRI检查的局限性。结果发现，两组患者在簇状钙化、回声不均、血流信号增强、阻力指数升高和周围浸润病灶表现上有显著差异。TURS下良性的前列腺组织边缘清晰，光滑无粘连，良性前列腺增生随病情进展恶变为PCa后，TURS下可见明显淋巴结聚集的病理形态，故临床可通过TURS检查判断PCa术后患者预后和恢复状况，既往研究报道，TURS检测可判断PCa患者的临床病理特征[20]，该方法具有经济、无创、简单有效的优点，可为临床医师提供一定参考。

tPSA和fPSA是一种单糖体蛋白，具有良好的组织特异性，仅存在于前列腺上皮细胞，只有少量会进入血液循环。本研究中PCa患者前列腺体组织遭到肿瘤细胞的浸润和侵害，使血-前列腺屏障发生破坏，tPSA和fPSA在血液中的浓度发生病理性升高。tPSA是前列腺癌的筛查指标，fPSA是提高tPSA水平处于灰区(4～10 ng/mg)的前列腺癌检出率有效方法，当tPSA处于灰区时，患者前列腺癌变的可能性越大。分析本研究中不同临床特征下tPSA和fPSA水平发现，术后PCa进展更快tPSA和fPSA水平更高。进一步ROC分析可见，联合检测tPSA和fPSA水平预测Gleason评分危险度的价值高于各个指标单独检测，临床医师可以此为参考，通过联合检测tPSA、fPSA水平辅助判断患者预后状况。

综上所述，PCa患者TURS检查联合血清fPSA、tPSA水平检测可有效预测术后疾病进展程度，临床可早期采取干预措施控制疾病进展。