三棱针放血联合中药口服治疗慢性肾脏病3～4期痛风发作临床观察*

钟阳红 皮 鹰△ 李小亮 张梅庆 章小稳

高尿酸血症是导致慢性肾脏病的重要原发病之一[1]，痛风发作同时伴有慢性肾脏病的患者逐年增多。慢性肾脏病患者出现痛风发作时，药物使用受到限制，消炎止痛药有加重肾损伤的风险，秋水仙碱可能导致腹泻、肝损害并发症，腹泻有增加肾损害的风险，激素的使用可能出现消化道出血、容易感染等，尤其是反复痛风发作的患者，再次使用上述药物仍持续不见缓解，不但增加了肾损害的风险，也增加了患者的痛苦。如何安全有效地控制痛风发作，减少发作次数，是临床医生面临的一个重要课题。

欧阳枝磊主任中医师为全国优秀中医人才，第三、四批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作45载，临床经验丰富，擅长治疗各种内科疑难杂症，屡起沉疴。欧阳老师认为痛风发作以湿热蕴结证多见，其治疗关键在于使邪有出路，放血疗法可引邪随血而出，口服中药引邪从小便而出，同时兼以燥湿于中焦，复脾健运，并自拟慢肾痛风方，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2017年6月—2019年6月门诊和住院患者60例，随机分成2组。观察组30例，男28例，女2例；年龄18～80岁，平均年龄(42.33±14.36)岁；原发病:尿酸性肾病13例，慢性肾炎15例，高血压肾病2例。对照组30例，男29例，女1例；年龄18～80岁，平均年龄(39.30±12.99)岁；原发病：尿酸性肾病15例，慢性肾炎12例，高血压肾病3例。2组在性别、年龄、原发病等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准符合慢性肾脏病3～4期的诊断标准[2]，采用EPI公式估算肾小球滤过率在59～15 ml/1.73 m2/min，合并痛风发作[3]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合慢性肾脏病3～4期的诊断标准；②符合痛风诊断标准，目前痛风发作期，且感染、酸中毒、电解质紊乱、心衰等并发症得到有效控制；③中医辨证为湿热蕴结型；④年龄18～80岁；⑤收缩压控制在90～140 mmHg，舒张压控制在60～90 mmHg；⑥观察期内能保证随诊，不再服用其他中药汤剂及中成药；⑦签署知情同意书。排除标准：①痛风发作的关节有皮肤感染者；②血压>140/90 mmHg；③合并糖尿病的患者；④已在使用激素、消炎止痛药或秋水仙碱的患者；⑤狼疮性肾病狼疮活动期，或合并恶性肿瘤、心、脑、肝或造血系统等严重原发疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法一般治疗：①低磷、低盐(4 g/d)、低嘌呤饮食，每日蛋白摄入量0.8 g/kg，优质蛋白为主，保证足够热量，②纠正水电解质紊乱、酸碱失衡、贫血等，对症处理；③控制血压，收缩压控制在 90～140 mmHg，舒张压控制在60～90 mmHg，均未使用ACEI/ARB及利尿剂；④注意休息，减少痛风发作的关节活动，防治感染，避免使用肾毒性药物；⑤碳酸氢钠片(河北天成药业股份有限公司生产，规格0.5 g/片，100片/盒，批准文号: 国药准字H13022722)1.0 g，每日3次。对照组：在一般治疗的基础上，采用非布司他(江苏万邦生化医药股份有限公司生产，规格40 mg/片，7片/盒，批准文号：国药准字H20130058)20 mg，每日1次；秋水仙碱(西双版纳药业有限公司，规格0.5 mg/片，12片/盒，批准文号：国药准字H53021369)0.5 mg，每日3次，出现解水样便则停用。观察组：在一般治疗的基础上，予三棱针放血1次，放血部位为痛风发作的关节局部，并口服中药汤剂慢肾痛风方，处方：黄柏10 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，赤芍 10 g，车前草30 g，千斤拔10 g。加减：热像重者加金银花、牡丹皮、栀子各10 g，肿势明显者加茯苓皮15 g，有上肢关节肿痛者加海风藤10 g，炙桂枝6 g，桑枝10 g。用法：水煎2次，每次煎取100 ml药液，分早晚2次温服，疗程为2周。

1.4.2 观察指标症状积分(Z)：按轻中重主症分别计分2、4、6分，次症分别计1、2、3分，治疗前后各观察记录1次。主症：关节肿胀、灼热、疼痛、色红，活动受限，腰酸，纳呆食少，发热，寒战；次症：大便偏硬，舌质偏红，苔腻，或白或黄，脉滑。完全缓解天数：记录所有患者在治疗期内完全缓解天数。完全缓解例数：记录所有患者在治疗期内完全缓解例数。血尿酸、血肌酐、尿素氮(采用OLYMPUS AU640血液生化自动分析仪检测血尿酸(Ua)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，治疗前及治疗后各检查记录1次)。24 h尿蛋白定量(采用dxc800仪器检测24 h尿蛋白定量，治疗前后各检测记录1次)。C反应蛋白CRP(采用科斯迈SMART 300全自动化学发光测定仪，治疗前后各检测记录1次)。并发症与不良反应：主要观察是否有消化道出血、腹泻、食欲减退、呕吐、腹部不适、恶心、血尿、少尿、肝功能损害、肾功能损害加重、骨髓抑制、死亡事件等。

1.4.3 疗效判定标准参考相关文献[4]，在本研究中定义为：临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少大于90%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少大于70%；有效：中医临床症状、体征有所好转，证候积分减少大于30%；无效：中医临床症状、体征无好转甚或加重，证候积分减少小于30%。

1.4.4 统计学方法使用SPSS 24.0统计分析软件，计量数据用平均数±标准差表示。计量资料先做方差齐性分析，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后UA、Scr、BUN、24小时尿蛋白、CRP、eGFR比较见表3。

表3 2组患者治疗前后UA、Scr、BUN、24小时尿蛋白、CRP、eGFR比较 (例，

2.4 2组患者症状完全缓解的例数、完全缓解的天数比较见表4。

表4 2组患者症状完全缓解的例数、完全缓解的天数比较 (例，

2.5 不良反应治疗过程中，对照组出现黑便1例，大便潜血阳性，血红蛋白无明显变化，停药对症处理后好转；8例出现食欲减退；3例出现恶心，1例出现肝功能轻度异常，2例出现皮疹，停药后缓解；观察组未出现明显不良作用；2组均未出现心血管事件、消化道出血及死亡事件。

3 讨论

中医学将此病归属于“痹病”范畴，欧阳老师认为痹病发作以湿热蕴结者为多，或因饮食厚味，阻碍脾胃运化，内生痰湿；或因脾运化失常，肾主水不利，痰湿不化，蕴结于关节，阻碍气机，蕴久化热。治疗首先着眼于缓解关节红肿热痛，同时也要控制血尿酸，预防以后发作及保护残余肾功能。合并慢性肾脏病患者，尤其是达到了3～4期的患者，已存在“本虚标实”的病理状态，本虚是以脾肾两虚为主，标实是以湿浊瘀毒为主，结合其基础病机，治疗上因注重化湿清热，恢复脾胃运化，痛风发作病位在关节，湿热蕴结，瘀阻经脉，不通则痛，故以三棱针放血以快速泄其湿热，《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之……”，放血疗法能令邪随血而出[5]，使邪有去路，通则不痛，改善局部症状。

同时，欧阳老师认为放血疗法虽可急泄局部湿热瘀血，缓解局部症状，但其本在内蕴之湿热，需究其根源，续予口服中药汤剂，可化湿于中焦，利湿于下焦随小便而出。慢肾痛风方中千斤拔可祛风利湿、消瘀解毒，《岭南采药录》记载千斤拔“有祛风除湿、舒筋活络、强筋壮骨、消炎止痛等作用”；黄柏善清下焦湿热，《珍珠囊》：“黄柏……除下焦湿肿……补肾不足，状骨髓……”；薏苡仁健脾渗湿，《本草纲目》：“薏苡仁阳明药也，能健脾，益胃……筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急，风痹者用之”；《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，苍术燥湿健脾，《本草从新》载苍术：“燥胃强脾，发汗除湿，能升发胃中阳气”；川牛膝逐瘀通经引血下行；赤芍活血通络止痛；土茯苓解毒除湿、通利关节，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，萆薢利湿去浊、祛风除痹；车前草清利湿热从小便而出。全方既解湿热瘀血之标，又复脾胃运化之本。舌质红、局部色红、发热明显者，加金银花、牡丹皮、栀子加强清热解毒；肿势明显者加茯苓皮加强利水消肿；肿痛部位在上肢者加炙桂枝、桑枝引药上行，海风藤祛风化湿；迁延不愈、疼痛不明显者加白术、茯苓健脾化湿。

现代药理研究表明，黄柏能降低尿酸、改善微炎症状态[6]；苍术可通过抑制血清中黄嘌呤氧化酶活性而减少血清中尿酸的生成，同时抑制肾脏组织中IL-1β、TGF-β1的表达而发挥对肾脏的保护作用[7]；萆薢总皂苷可能通过上调大鼠胃、肝、肾、小肠和大肠组织oatp1a1表达水平，以降低大鼠血清尿酸水平[8]；土茯苓可能通过抑制XOD活性,调节尿酸转运体的水平,及抑制炎症因子的表达，以改善小鼠高尿酸血症和肾功能下降[9]；牛膝总皂苷具有缓解急性痛风发作的作用[10]。

结果显示，2组总有效率及显效率观察组均优于对照组，显效率差异显著，而总有效率不显著，可能与病例收集数量偏少有关；2组中医证候积分较治疗前均明显改善，且观察组优于对照组，说明三棱针放血联合中药口服序贯治疗可明显改善临床症状；观察组完全缓解天数及例数明显优于对照组，说明其缩短病程具有明显优势；治疗后2组血尿酸水平均明显下降，2组无显著差异，说明三棱针放血联合中药口服序贯治疗可降低血尿酸水平；治疗后2组C反应蛋白均有下降，观察组优于对照组，提示三棱针放血联合中药口服序贯可改善慢性肾脏病痛风发作的炎症状态；治疗后观察组血肌酐、血尿素氮、估算肾小球滤过率、24 h尿蛋白定量均有改善，但无显著差异；对照组观察期内出现的不良反应明显多于观察组，提示三棱针放血联合中药口服序贯治疗具有更好的安全性。

实践表明，三棱针放血联合中药口服序贯治疗慢性肾脏病3～4期痛风发作可以改善患者的临床症状，更平稳地控制血尿酸、改善炎症状态，缩短病程，无明显副作用，并有可能通过降低血尿酸有利于减少尿蛋白、降低血肌酐，保护残余肾功能，但因观察时间较短，样本量偏少，仍有待进一步观察。