自拟壮督通痹方治疗肝肾不足型强直性脊柱炎临床研究

宋东红 侯超峰

强直性脊柱炎(AS)是一种以中轴关节受累为主，伴慢性韧带、肌腱附着点炎，进而骨质受损，后期脊柱严重变形，病因未明的慢性全身自身免疫性疾病。临床表现多种多样，以慢性腰痛和僵硬为最主要表现。其他并发眼睛葡萄膜炎、主动脉炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜增厚、淀粉样肾病等。病情反复不愈患者因病致郁出现抑郁、乏力和睡眠障碍。本病是中医学的“大偻病”“骨痹病”“肾痹病”范畴，笔者试运用和中运脾理论，脾肾兼顾，拟定壮督通痹系列方剂治疗肝肾不足型强直性脊柱炎疗效理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月—2020年6月在新蔡月亮湾医院(新蔡骨科医院)中医门诊72例就诊的患者。治疗组中男性30例，女性6例；年龄18～60岁，平均年龄(45.3±5.2)岁。对照组中男性26例，女性10例；年龄19～59岁，平均年龄(44.3±5.1)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 西医诊断标准临床标准：①腰部持续僵硬疼痛最少3个月，活动后可缓解。②腰椎在垂直及水平面的活动受限。③胸廓活动较正常同等年龄、性别者减少。确诊标准：具备X线双侧Ⅱ～Ⅳ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎，符合以上临床标准中3条中的1条。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：选取的患者其临床体征和症状，实验室检查、影像学检查参考风湿病中的强直性脊柱炎的临床诊断标准[1]和美国风湿病学会84年修订的纽约标准。结合中医四诊收集资料，参考《中医病证诊断疗效标准》[2]中“痹病”诊断标准予以中医辨病诊断。排除标准：①严重心肝肾功常和造血功能异常；②脊柱严重畸形者；③严重胃肠道疾病；④已经长期使用糖皮质激素的患者；⑤未按疗程治疗，中断治疗的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组给予甲氨蝶呤片(国药准字H31020644) 每次10 mg，每周1次(固定某一天口服)；叶酸片(国药准字H31020147)每次5～10 mg，每周1次(与甲氨蝶呤错开一天口服)。6个月一个疗程。疼痛较重不能耐受者，给予双氯芬酸纳缓释胶囊(国药准字10960217)，每次50 mg，每日2次，口服。

1.4.2 治疗组根据《中药新药临床研究指导原则》[3]治疗组辨证分型。肝肾不足主症：腰骶或脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部酸痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，或男子阳痿，早泄，或遗精，女子月经不调等。兼湿热者，患者发热，四肢关节红肿疼痛，口渴或口渴不欲饮，肢体困重，大便干，舌苔黄腻，或黄，脉滑数无力。兼寒湿重者，腰部冷痛，疼痛较重，肢体困重，舌淡，苔白或水滑，脉弦滑无力。兼虚寒重者患者畏寒怕冷，面色白，精神不振，舌淡苔白，脉沉细无力。兼阴虚患者形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，舌红，苔少或花剥，脉沉细或细数。采用壮督通痹系列方剂治疗[4]。主方：壮督通痹丹药。组成：黑蚂蚁120 g，金雀根300 g，熟地黄100 g，生地黄100 g，当归100 g，鸡血藤120 g，淫羊藿100 g，肉苁蓉100 g，骨碎补100 g，全蝎30 g，蜈蚣30 g，鹿衔草100 g，蜂房100 g，炙蜣螂30 g，地龙100 g，土鳖虫100 g，老鹳草100 g，青风藤120 g，穿山龙120 g，虎杖100 g，炙僵蚕100 g，蕲蛇40 g，乌梢蛇100 g，山药100 g，薏苡仁100 g，苍耳子40 g，炙甘草30 g，均为细散。用淀粉适量赋形，水泛丸如绿豆大，低温烘干备用，每日3次，每次8～12 g，温水送服。辅方：兼湿热合用自拟独活五妙丸，药用独活30 g，酒黄柏60 g，白芥子(姜汁竹沥炒)15 g，胆南星15 g，细辛9 g。细粉水泛为丸如绿豆大，低温烘干备用，每次1.5～3 g，每天3次。兼寒湿痹阻者可合用自拟活络蠲痛丹。药用：乳香10 g，没药10 g，醋五灵脂30 g，制草乌10 g，胆南星15 g，薄荷15 g。上为细散，生姜30 g 煎汁泛丸，如绿豆大，低温烘干备用，每次服1.5～3 g，每日3次。兼肝肾阴虚证加服自拟滋肾丸(药用盐知母12 g，盐黄柏12 g，龟甲胶10 g，肉桂3 g。细粉水泛丸如绿豆大，低温烘干备用，每次3～5 g，每日3次，兼肾气虚寒明显可加服自拟煦督丹：补骨脂12 g，杜仲12 g，鹿角霜12 g，鹿角胶12 g，小茴香12 g，枸杞子12 g，益智仁12 g，当归9 g，怀牛膝(酒炒)9 g，松节30 g。为粉水泛丸如绿豆大，低温烘干备用，每日3次，每次3 g。上方案服6个月为一个疗程，观察疗效。疼痛较重不能耐受者，给予双氯芬酸纳缓释胶囊(国药准字10960217)每次50mg，每日2次，口服。

1.5 观察指标一个疗程后，主要观察症状体征(总体疼痛强度：疼痛强度量化用视觉模拟评分法。体征：

枕壁试验、胸廓活动度，及Schörber 试验改善情况及血沉(ESR)、C反应蛋白、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)[酶免疫测定法]等相关实验室检测指标及有效率。显效：临床主要症状、体征及实验室指标改善≥75%；有效：临床主要症状、体征及实验室指标改善≥30%；无效：临床主要症状、体征及实验室指标改善<30%。嘱咐2组患者均定期(1～2个月)检查肝肾功能及血常规，以了解患者肝肾功能情况及血常规情况。

1.6 统计学方法采用 Excel 2010 软件进行统计分析。所有计量数据均采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较治疗组总有效率94.4%，高于对照组总有效率69.4%(P<0.05)。治疗后2组个别患者出现轻度胃肠道反应或皮肤过敏反应，给予相应的对症处理并继续治疗。见表1。

表1 2组患者总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后临床症状、体征及实验室检查结果比较治疗后2组临床症状、体征、实验室指标与本组治疗前比较均明显改善，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组患者治疗前后体征指标变化比较 (例，

表3 2组患者治疗前后实验室指标变化比较 (例，

3 讨论

强直性脊柱炎(AS)是一种以中轴关节受累为主的全身性自身性免疫学疾病，病情反复发作，缠绵难愈。该疾病的病因和发病机理尚不明确。近年来，很多医学科研人员通过大量的临床研究，认为该病由于遗传和病原微生物感染等各种因素引起机体免疫功能紊乱，进而对患者机体组织器官损伤而致功能障碍。在中医学上，其属于“大偻病”“骨痹病”“肾痹病”等范畴。中医学认为该病发病机理复杂，其概括起来主要是有邪、瘀、虚三方面[5]。本病的主要因素为患者先天禀赋不足，正虚而感外邪或外邪侵袭人体，造成人体正气受损发生疾病[6]。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。风、寒、湿、热诸邪侵入人体是该病的主要外因，而正气强弱对疾病的发生、传变与预后起决定作用。正如《灵枢·百病始生》所论：“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。外邪侵入人体，病程日久不得驱散，经络不畅，或因实致虚，人体气血精津不足，造成关节经络失去濡养，进而成痹，久病及肾，腰腑失养，转摇不能，出现腰脊僵硬疼痛。患者本肝脾肾亏虚，阴阳失和，内生五邪，外邪乘虚入侵，内外合邪，痹阻经络形成本病，或病程日久，气血津液代谢失常，痰瘀互结，痹着筋骨，深入骨骱，脊柱关节筋骨受损，严重可出现“尻以代踵,脊以代头”的脊柱严重畸形表现。正如《素问·生气通天论》所论：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。病多波及上、中、下三焦，累及五脏。病理特点多为虚实错杂，不荣与不通共存，故理虚通痹是治痹之要。

理虚专著《理虚元鉴》曾论：“理虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。五行归属，肺属金，肾属水，脾属土。虚者补其母，培土可以生金，金能生水。中医学的疾病观为不和，疗疾当明脏腑经络，参天时地理，知人事贵贱，然后以调之，使患者能形神合一，阴阳和合。中医学认为肾为先天之本，脾为后天之本。正如《医宗必读·虚劳》:“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和一身皆治，百病不生”。此对脾肾先后天关系做的重要论述。故培补脾肾为理虚之要。笔者认为疗疾当守中、和中、运中。脾胃为土脏居中而载四行，为五脏之中轴[7]，中焦运则五脏安，五脏安，气血和而百病不生。中焦有运之太过和运之不及之病理，当运之太过时则人体机能亢奋而为阳热之病，当运之不及而为阴寒和湿滞之疾[8]。《灵枢·经脉》记载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。骨关节运动系统疾病当与筋脉、肌肉之关系密不可分[9]。中医学认为脾为气血生化之源，主四肢肌肉，脾恶湿喜燥[10]，脾运正常则湿不生，生化有源气血充足；肾主骨生髓藏精，育元阴元阳。肾气充足气化有力，则精足髓得所养。精能化气，肾主督脉之气，督脉主一身阳气；肾属水，肝属木，水生木，肾旺可养肝。肝主筋，其体阴而用阳，肝藏泄功能正常，阴阳和可使血发挥正常生理功能濡养诸筋。如此中焦得运，肝肾精血充足，则骨正筋柔[11]。督脉行背部脊之正中为阳脉之海，任脉行于腹之正中，为阴脉之海，阴阳二脉通调疾病可愈，故健脾益肾壮督通督是治本之道。

脾胃观有广义和狭义之分。脾以运为健，理脾非独治于脾。国医大师路志正曾有论提出疗疾[12]“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术观点。笔者认为和中运脾之法，或予清热，或予以祛寒，或予以攻下散邪，或予以除湿，或予以润燥，或予以化痰活血以畅气机，或予以安五脏扶正补虚以和阴阳，或八法兼顾、分清主次、扶正祛邪兼顾等，在强直性脊柱炎治疗中当持“和在于脾，运在于肾，舒在于络”十二字要诀遣方用药。守中即固守中焦，和中即根据气机升降以达之，运中即根据肾之阴阳偏盛偏衰以调之。总之，使运之太过或不及校于中正。络脉有气络、血络和阴络、阳络之异[13]。《临证指南医案·诸痛》云：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。《养生秘旨》曰：“纯阳上升者谓之气，纯阴下降者谓之液，气液相交于骨脉之间谓之髓，相交于膀胱之外谓之精”[14]。总之，要明辨阴阳，调其虚实寒热，畅其经络，使水火相济，阴阳调和疾病可痊[15]。《灵枢·营卫生会》曾论：“营出于中焦，卫出于下焦”。故笔者在治疗强直性脊柱炎过程中先后天兼顾以固本培元，把调理脾肾作为关键环节。治疗使患者脾肾功能强，气血精津充足，则阴阳调和，四肢强健，关节柔和有力。《素问·痹论》曰：“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，《灵枢·五变》亦云：“粗理而肉不坚者，善病痹”。故治疗本病要辨证论治，以调理脏腑，壮督通督，扶正培本，和调阴阳，疏其经络，去其痰凝，托邪外出。

笔者运用和中运脾理论，脾肾先后天兼顾，并与中药现代免疫药理相结合原则筛选药物处方。该配方主方中选用黑蚂蚁能补益肝肾，强精生髓，除痹通络。现代研究表明其是一种强壮剂，富含人体需要的各种维生素、蛋白质、氨基酸和微量元素。现代药理研究证明蚂蚁抗炎镇痛有明显的效果，对细胞免疫呈双向调节作用[16]。金雀根味苦、辛，性平，归肺、脾、肝经，功能可健脾益肺，活血通络，除湿蠲痹。《本草纲目拾遗》记载：“治跌打损伤……暖筋骨，疗痛风，性能追风活血，兼通血脉，消结毒”。《开宝本草》谓：“清肺益脾，治五劳七伤”。金雀根[17，18]所含有效成分为黄酮类、二苯乙烯类化合物,现代药理研究表明其有促进骨骼生长，调节钙磷代谢作用，对骨质疏松症有很好的防治作用。同时，另有研究表明其有效成分可调节体液免疫和细胞免疫，对小鼠的T、B淋巴细胞有明显的抑制作用,可显著抑制小鼠脾B淋巴细胞溶血素抗体生成和血清凝集素抗体生成。两药配伍先后天兼顾，共奏健脾补肾、蠲痹通络、调节免疫作用，两药相配一守中，一运中，共为方中之君药。经脉枯涩不畅另外选用熟地黄、当归、肉苁蓉等补益肝肾，充骨填髓之品，以增水行舟通痹以助中焦运转，蜂房搜风通督，止痛蠲痹。薏苡仁、山药健脾化湿以助金雀根之守中之功，共为方中之臣，现代药理研究显示穿山龙、老鹳草、青风藤具有良好的免疫抑制、抗炎和镇痛作用，可发挥祛风除湿、舒筋通络、正骨利髓作用。另外，处方中使用了大量的虫类药物作为方中佐药，此类药品有灵动之性，走穿内外无微不至，具有搜剔骨风邪气，搜风通络、化痰散结之功效。朱良春[19]认为虫类入络，动药物都含有动物异体蛋白，可以调节患者机体免疫。特别是对动物药蛇的现代药理研究，可升高患者血液中激素的浓度，从而达到缓解关节疼痛、消除炎症、肿胀僵硬和调节全身免疫的显著疗效。清·叶天士提出：“络以辛为泄”的观点，在治疗痹病中强调：“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通。”慢性复杂性疾病的临床病机特点为“络虚邪瘀”“玄府郁闭”[20]。《素问玄机原病式》载：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世间之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用”。曹金凤等[21]曾提出骨玄府理论，认为玄府有广义和狭义之分。狭义玄府指汗孔，广义指孔、窍、道等一类能畅行气机，流畅津液、渗灌血脉，运转神机功能的细微结构。笔者用其理选用苍耳子佐之，其味辛，性温能上通脑顶下行足膝，具有开窍祛风和透邪外出的功能，与和调阴阳、调理气血的药物相配畅通经络，开通骨玄府的疗效很好。另外，用甘草调和诸药为方中使药。总之，顽疾盘根，邪伏日久，扶正药以滋之温之，虫类药以搜剔之，藤类活血药以通之，表散透窍药以透之。

临床中再根据病情寒热虚实情况灵活变通可收良效，另配辨证论治加减方，兼湿热合用独活辛温配苦寒之黄柏辛开苦降，除湿热以助运，黄柏黄酒炒可去其苦寒之性，防过寒之品以凝滞湿邪，白芥子、胆南星以散痰结，白芥子姜汁竹沥炒后除痰之力更胜，细辛搜肾风以除邪以通肾窍，兼寒凝者可合用乳香、没药醋五灵脂活血舒筋、草乌祛寒蠲痹，散寒祛邪以助中焦运转，胆南星化痰散结，蠲痹止痛、薄荷散风透邪以透肝窍，上为细散，姜汁煎汁泛丸，“乌附无姜不热”，且姜能和中，与草乌合用取有增效减毒的作用。兼肝肾阴虚用知母、黄柏清热坚阴，与龟甲胶滋阴补肾以恢复中焦之过运于正，稍用辛热肉桂引火归元。有肾气虚寒重者加补骨脂、杜仲温补肝肾，暖丹田；鹿角胶补督脉之精，鹿角霜补督脉之舍，两药相须为用温肾壮阳以通补督脉之气；益智仁启脾益肾，固精益智，其味辛能通脾窍；当归、枸杞子养精补血，润养筋骨；牛膝活血舒筋，强筋健骨；松节祛风除湿，蠲痹止痛，以疗历节风病，其气香，味微苦辛，其多节可透骨节之窍。总之诸药配伍使阳充足，以助中焦运转，校正运之不及。从标本关系来看，免疫功能紊乱是风湿类疾病的病本，关节疼痛、关节脏器组织受损是标。脾肾功能恢复正常，气血精津充足，气血通畅，正胜邪退，邪去正安，人体免疫系统会得到修复，免疫得到重建，强直性脊柱炎自身免疫性疾病病情才会得到有效控制，进而病情趋于稳定或临床治愈。

中医学的诊疗模式是辨病与辨证相结合即病证结合模式[22，23]，也是中医的优势所在。然而受古代科技水平限制，传统中医对疾病的认识不足，多停留在患者的直觉或宏观体态反应，在治疗上更强调辨证。证只是疾病阶段性的概括，缺乏整体性，这就决定了辨证论治和传统中医诊治的局限性[24]。随系统生物医学发展，网络药理、代谢组学、蛋白组学等与传统中医学生态大系统碰撞融合，催生一种“态靶因果”的中医辨治模式[25]。这种辨治模式要求既借鉴现代医学对疾病诊断，按中医思维，审察疾病全过程，明确疾病发展阶段，归纳总结疾病病机以确定理法方药，同时寻求治病之靶方靶药。这样就要求对疾病辨病不仅要辨中医病，还要辨别西医之病。进而现代中医学实现宏观与微观、整体与局部、模糊与精准相结合，迈向精准医学时代[26]。在临床中明中医之病可在浩如烟海的古医籍中寻求诊疗思路，明西医之病可根据西医相关病理，根据中药现代药理筛选安全高效中药并组方遣方并予以施治，同时相互印证提高疗效[27]。笔者经过反复实践给予脾肾先后天兼顾，中西医理论融合优势互补以病证结合为原则制定方案，在制方中筛选大量免疫调节的靶药拟定靶方。细胞因子是由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的小分子多肽，具有促进炎症反应、介导和免疫调节作用。最近几年来，很多学者研究发现强直性脊柱炎在该病急性发病及进展过程中多伴有多种物质及细胞因子变化，调节改善这些细胞因子是治疗该病的重要治疗机制之一。因在关节炎性和破坏过程中，炎性因子为强直性脊柱炎机体起到重要的病变机制。该疾病活动过程中IL-6、TNF-α等多细胞因子合成、分泌增加[28]。通过观察临床症状体征和实验室指标(包括血沉、C-反应蛋白、IL-6、TNF-α)，壮督通痹系列方案治疗组疗效明显优于甲氨蝶呤片联合叶酸片对照组(P<0.05)。本研究结果表明该方案治疗强直性脊柱炎疗效理想，其作用机制可能与降低血中IL-6、TNF-α等促炎症因子有关，经验值得借鉴和参考。但该研究样本尚少，现代药理作用机制研究不够深入，笔者在以后的临床中继续收集病例，进一步观察该方案治疗强直性脊柱炎疗效，探讨方药现代药理作用机制。