衰弱评估联合Killip分级对急性心梗患者PCI术后并发症的预测研究

王艺璇 宋 琼 颜琬华※

据《中国心血管病报告2018》显示，急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是最严重、最具潜在危险的心血管疾病，且发病率呈逐年上升趋势[1]。目前其首选治疗方案为经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)[2]，PCI作为有创性治疗，患者术后存在并发症的发生风险[3]，且AMI患者以老年为主，老年人因机能减退，应急耐受能力下降等特点，较其他人群更容易出现术后不良结局。故PCI术前对患者进行准确、全面的风险评估至关重要。衰弱是致老年人身体功能下降的重要因素，是老年机体储备不足而致应激能力减退的一种可逆生理状态[4，5]；《美国优化老年手术患者术前评估指南》[6]及我国《老年患者术前评估中国专家共识》[7]均建议将其列入老年术前常规评估。因此，本研究拟通过比较单独应用衰弱评估及Killip分级以及衰弱评估联合应用Killip分级三种方式对AMI患者行PCI术后并发症的预测效果，探讨衰弱评估联合Killip分级的预测价值，旨在为老年AMI患者PCI术后安全管理提供依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月至2020年1月及2020年5月至7月某省级三级甲等医院心内科行择期PCI的老年AMI患者302例。纳入标准：①年龄≥60岁；②急性心肌梗死发病3天后，病情稳定可以活动，采取择期桡动脉PCI治疗者；③无精神、智力及语言障碍，能正常合作；④自愿签署知情同意书参加本次研究。排除标准：①伴有甲状腺功能低下、帕金森病及脑卒中患者，或服用外周脱羧酶抑制剂、中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂、抗抑郁药的患者，因上述患者可有类似衰弱的症状；②Killip分级Ⅳ级或Ⅲ级不能平卧1小时等不能接受PCI治疗者；③存在严重认知障碍或精神疾病的患者；④长期卧床、完全失能或不能配合的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般临床资料：包括性别、年龄、体质指数、婚姻状况、文化程度、家庭月经济收入、居住地、居住方式。(2)衰弱评估：采用Fried衰弱表型量表[8]对纳入患者行衰弱评估，包括5项内容测评：①不明原因体质量下降：指过去1年内体重下降4.54kg或体重下降大于5%；②自我感觉疲乏：“我感到做什么事都很吃力”“我提不起劲做事”，按过去1周内出现相应情况或感觉的频度评定；③活动减少：过去1周活动消耗热量评价，男性<383kcal/周、女性<270kcal/周为体力活动减少；④步行速度减慢：依据患者性别与身高测定行走4.57m的行走时间；⑤握力下降：依据患者BMI分别测3次双手的握力取平均值。每项异常记为1分，0分记为正常，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱；本研究将正常及衰弱前期患者统一为非衰弱患者。(3)Killip分级Killip分级[9]是评价急性心肌梗死时心功能状态的诊断标准，分级标准如下：Ⅰ级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常。Ⅱ级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音，左室充盈压升高但<20mmHg，心排血量轻度降低。Ⅲ级：急性肺水肿，左室充盈压明显增高(≥20mmHg)，心排血量中度降低，周围血管阻力增高。Ⅳ级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平。(4)术后并发症：①穿刺处渗血肿胀：术侧穿刺处出现渗血，范围超过2×3cm，术侧手部及手腕穿刺部位出现肿胀；②造影剂反应：依据美国放射学会的过敏分型诊断标准[10]，术后患者对术中使用的造影剂因毒性反应而出现的头晕、恶心等一系列症状；③心律失常：心脏冲动的频率、节律、起源部位的异常。

1.2.2 资料收集：所有患者于入院时由研究者收集一般资料。如患者入院时病情比较稳定可以进行活动，则由2名经培训的研究人员分别在其入院24h内对其进行衰弱评估；如患者入院时需静息不可活动，则待患者病情稳定后，由2名经培训的研究人员评估其衰弱状况。研究者在患者术后住院期间观察、记录患者并发症发生情况，并在患者出院后3个月内通过电话和门诊复查方式定期随访、记录术后3个月内并发症发生状况。共收集309份资料，剔除无效资料7份，收集有效率97.73%。本研究已经医院伦理委员会审核批准。

2.结果

2.1 研究对象的临床特征 本研究共纳入302例患者，其中男性134例，女性119例；年龄为60～82岁，平均(66.37±6.25)岁；体质指数为19.03～27.96kg/m2，平均(23.42±2.69)kg/m2；Killip分级Ⅰ级173例、Ⅱ级66例、Ⅲ级63例；无衰弱97例、衰弱前期85例、衰弱120例，详见表1。

表1 患者一般资料(n=302)

续表1

2.2 患者术后并发症情况 术后住院期间累计并发症发生105例(34.77%)，分别为穿刺处渗血肿胀85例(28.15%)、造影剂反应14例(4.64%)、心律失常6例(1.99%)。在同等Killip分级水平下，衰弱患者较非衰弱患者术后并发症发生率高(P<0.05)，见表2。

表2 不同Killip分级的衰弱患者术后并发症发生情况比较

2.3 衰弱评估及Killip分级对患者术后并发症的预测

2.3.1 ROC曲线下面积比较：以患者衰弱评估、Killip分级及二者联合为检验变量，患者住院期间并发症发生情况为状态变量(即发生并发症为1，未发生并发症为0)，通过SPSS 23.0绘制受试工作者ROC曲线，见图1。并采用Medcalc软件比较三种预测方式ROC曲线下面积(AUC)，结果显示衰弱评估联合Killip分级比单独应用Killip分级的AUC差值0.089，联合应用比单独应用衰弱评估的AUC差值0.075，差异有统计学意义(P<0.05)；单独应用Killip分级及衰弱评估的二者AUC无差异性(P>0.05)，见表3。

图1 三种方式预测老年急性心肌梗死患者PCI术后并发症的ROC曲线

表3 三种方式预测老年急性心肌梗死患者PCI术后并发症的ROC曲线下面积比较

2.3.2 最佳临界值：ROC曲线上越靠近左上方约登指数最大的切点为最佳临界点，其对应试验的灵敏度和特异度均较高，误判率较小。研究结果显示，单独应用衰弱评估为3分时，约登指数达到最高水平为0.559，对应的灵敏度为76.2%，特异度为79.7%；单独应用Killip分级为Ⅱ级时，约登指数最大为0.542，对应的灵敏度为78.1%，特异度为76.1%；衰弱评估联合应用Killip分级时，当预测概率>0.2672，即以Killip分级在I级且衰弱评估为3分时，对应的最大登指数为0.733，灵敏度为88.6%，特异度为84.8%。

3.讨论

3.1 衰弱患者术后并发症发生率高 老年衰弱是由多种原因引起患者体力及认知功能急剧下降、抗应激能力减退、机体易损性增加而导致自身患病、残疾、术后预后不良及死亡风险显著上升的一种可逆的独立危险状态[11,12]。既往庞乐[13]、康琳[14]等研究表明衰弱能够影响冠心病患者的预后。本研究结果也显示，在同等Killip分级水平下，衰弱的老年患者术后并发症发生率高于非衰弱者(P<0.05)，表明衰弱会增加AMI患者PCI术后不良结局的发生风险，影响患者术后预后。健康老年人在历经手术应激刺激后，可通过自身机体的生理调节机制及时代偿性调节而恢复至初始状态，而衰弱的老年人由于机体抗应激能力减退、易损性增加致其在经历手术应激后机体功能显著下降，处于不成比例的代偿性失调状态，从而易出现应对能力不足而增加不良预后风险。衰弱虽是老年机体能力减退的健康异质性，但其不等同于随年纪增大而渐行性、不可逆的机体衰老，是老年机体代偿功能减退的一种可逆状态，如及早发现并进行有效干预，衰弱状态便可及早逆转。这也进一步提示医护人员在日常临床工作中，应积极注意老年患者衰弱状态，及早对老年患者进行衰弱筛查，尽可能逆转老年患者的衰弱状态，从而为提高患者预后提供有效的干预靶点。

3.2 衰弱评估联合Killip分级对患者术后并发症的预测 ROC曲线能够综合判断一种诊断工具的诊断价值，其曲线下面积反映诊断试验的准确性，范围为0.5～1.0，越接近1.0，准确性越高[15]。本研究中单独应用衰弱评估的AUC为0.816，单独应用Killip分级的AUC为0.802，二者AUC差异无统计学意义(P>0.05)，表明衰弱评估及Killip分级均可独立预测AMI患者PCI术后并发症的发生。这与既往研究的衰弱能够预测冠心病患者术后预后[16]，AMI患者入院时Killip分级可有效评估患者预后情况[17]一致。另外，本研究联合应用衰弱评估及Killip分级的AUC为0.891，显著高于单独应用衰弱评估及单独应用Killip分级的研究结果也进一步显示，在现有Killip分级评估预测的基础上，联合应用衰弱评估可显著提高预测老年急性心肌梗死患者PCI术后并发症的效度。这也验证了以往研究，认为将衰弱评估与传统的风险评估工具相结合，可有益补充传统风险评估工具的内容，使术前风险评估更加全面、实用的结论[18]。Killip分级作为评价急性心肌梗死时心功能状态的诊断标准，可有效预测其预后情况，但忽视了老年患者的机体功能减退因素，因而出现了在同等Killip分级下，衰弱患者术后并发症发生率更高的情况；同时其分级评价专业性强，需专业的临床医生在专业评价后才可判定。Fried衰弱表型量表只需通过简单易行的体质量、自感疲乏、活动、步行速度、握力等5项内容测评便可评估老年人的衰弱情况，有利于临床护士的操作应用及普通人群的学习普及。临床护士以及患者家属均可对老年患者的衰弱情况进行测评，并在专业医生评判的Killip分级基础上，依据患者的衰弱状态进一步细化危险分层，有效预测老年AMI患者PCI术后并发症的发生情况。因此在日后临床工作中，心血管内科的医护工作者面对老年患者应加强术前的衰弱评估，联合应用衰弱评估及Killip分级预测术后的预后情况。另外，医护人员也应向患者及家属普及衰弱评估的意义及方法，鼓励患者自行评估自身的衰弱状态，从而在促进医患双向沟通的同时，便于对患者实行全面细致的个体化干预，改善患者预后。

4.小结

本研究分别采用单独应用衰弱评估、Killip分级以及衰弱评估联合Killip分级对AMI患者PCI术后并发症发生情况进行预测研究，并比较了三者预测价值的效度。结果显示，衰弱评估联合Killip分级可有效预测AMI患者PCI术后并发症的发生，且预测效度较好。但本研究纳入样本量较小，且无法排除地区偏倚，因此未来研究可扩大纳入研究的样本量及区域范围，进一步评价衰弱评估及Killip分级对AMI患者行PCI术后并发症预测价值的精准度。