NRS2002、MNA和MNA-SF评价老年患者营养状况

周艳艳 马 伟

随着老龄化态势的加剧，我国提出一系列实现健康老龄化的方针和策略，包括加强和健全医疗服务体系，实现老年医疗服务的连续性和主动性。营养是人体健康的基础，营养评价作为一种新兴医疗服务方法，使营养治疗逐渐进入临床。在医疗资源持续紧张的局势下，营养治疗却未发挥出它该有的作用，甚至很多基层医院营养治疗率为零，这在一定程度上阻碍了健康老龄化的进程。相对于年轻的患者，老年患者属于营养不良的高危人群。合理的营养治疗已被证实[1]可以提高患者机体功能，帮助老年患者改善生活质量，降低死亡率。国内外指南对营养筛查态度一致，指出营养筛查是营养治疗的第一步[2，3]。1996年Guigoz等[4]首次提出针对老年人的营养评价方法—简易营养评价法(mini-nutritional assessment,MNA),并在国外得到广泛应用。2001年Rubenstein等[5]在MNA基础上提出简易营养评价精法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF),但在国外并未得到广泛应用。NRS 2002[6]是国内外认可的具有循证医学证据的营养风险筛查工具，适用于成年患者。现利用三种方法对我院老年新入院患者进行营养风险筛查，并对筛查结果进行分析和比较，为营养风险筛查的应用与推广提供理论依据。

1.资料和方法

1.1 研究对象 采用连续定点抽样方法，调查对象为2020年6月至9月我院老年医学科新入院的60岁以上患者。入选标准：年龄≥60岁；住院时间≥24h；意识清楚，患者本人或其代理人可以清楚回答研究问题；患者本人对研究知情同意。排除标准(至少符合以下情况之一者)：无法站立；急诊或危重症患者；有明显胸腹腔积液；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤晚期；其他研究者认为不适合参加本次研究的患者。本研究方案经兰陵县人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 体格测量：身高体重测量仪器为江苏苏宏RGZ-120体重秤(附身长计)指针机械身高体重秤，称量范围0.1～120kg，分度值500g。患者入院当日或次日清晨，空腹免鞋，着轻便单衣或患者服，由护士统一测量身高、体重，采用两次测量取均数的方法。体重精确到0.1kg，身高精确到0.5cm。使用普通柔性卷尺按照常规方法测量上臂围和小腿围，精确到0.1cm。

1.2.2 血生化分析：患者入院当天或次日清晨，护士采集患者的空腹血液样本，在医院血液分析实验室进行血液生化分析和血液细胞分析。生化检验仪器是美国贝克曼库尔特有限公司生产的AU5800全自动生化分析仪，血常规检验采用迈瑞生物医疗电子股份有限公司的BC-6900全自动血液细胞分析仪。分析指标包括总蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等。

1.2.3 营养筛查与评估：使用NRS2002、MNA和MNA-SF三种筛查表格，由专业营养师在患者入院24小时内完成患者营养风险筛查。NRS2002由疾病状态、营养受损情况和年龄3个指标构成，总分7分，评分标准：0～2分，无营养风险；3～7分，有营养风险。MNA由人体测量指标、整体评估、饮食评估及主观评估4个部分共18项指标组成，总分30分，评分标准为：24.0～30分，营养良好；23.5～17.0分，潜在营养不良；17.0分以下，营养不良。MNA-SF总分14分，评分标准为：12～14分，营养良好；7～11分，潜在营养不良；7分以下，营养不良。另外，采用身体质量指数法，BMI<18.5直接判断为营养不足[7]，BMI≥18.5判断为无营养不足，分组为无营养风险。

1.2.4 质量控制：调查员包括护士和营养师，在调查前均接受相关培训和实践，具备调查所需专业知识，采用统一工具对研究对象进行调查和评定，整个调查过程严格执行调查前设定的标准。对调查结果存在疑问的病例，请教上级医师决定。测量工具在使用前均经过校正。

1.3 统计学方法 Epidata3.1软件进行双录入，通过SPSS 21.0软件对数据进行处理。正态分布的计量资料以(均数±标准差)表示，两组间采用Pearson相关分析法。P<0.05为差异具有统计学意义。比较NRS 2002、MNA和MNA-SF筛查结果时,计算其敏感性、特异性、准确性等指标。

2.结果

2.1 患者基本资料 调查结束后有170例符合纳入标准，其中男性77例(45.3%)、女性93例(54.7%)，年龄60～93岁，平均(72.12±7.17)岁。BMI 15.19～34.81kg/m2，平均(22.48±3.62)kg/m2。见表1。

表1 患者基本资料 单位：例(%)

2.2 不同评价方法的结果 170例患者NRS 2002评分为有营养风险61例(35.9%)，MNA的评分结果中潜在营养不良/营养不良75例(44.1%)，MNA-SF的评分结果中潜在营养不良/营养不良80例(47.1%)。MNA评价结果与NRS 2002和MNA-SF基本一致，kappa值分别为0.611和0.763(P<0.001)，见表2。

表2 不同方法筛查老年住院患者营养状况 单位：例(%)

2.3 不同筛查方法与人体测量指标和生化指标的相关性 根据Pearson相关分析，NRS2002、MNA-SF与MNA评分与传统营养指标具有良好的相关性。NRS2002评分与BMI、CC、AMC、ALB、PA、Hb呈显著的负相关关系(P<0.01)，与年龄呈显著正相关关系(P<0.01)；MNA和MNA-SF评分与年龄呈显著负相关关系(P<0.01)，与BMI、CC、AMC、TP、ALB、PA、Hb呈显著的正相关关系(P<0.05)。NRS2002、MNA和MNA-SF评分与BUN、Cr、TG、TC、HDL、LDL均无显著相关关系，见表3。

表3 不同筛查方法评分与人体测量指标和生化指标的相关性

2.4 ROC曲线 将MNA评分结果中营养不良和潜在营养不良两组合并，MNA-SF的评分结果按照同样的方法合并。以MNA评分结果为标准，绘制MNA-SF、NRS 2002的ROC曲线。MNA-SF、NRS 2002和BMI三种筛查方法的曲线下面积均有显著性统计学意义。灵敏度、特异性、约登指数、曲线下面积、标准误、95%可信区间见表4。

表4 三种营养筛查方法ROC曲线

3.讨论

虽然近些年我国营养学科在不断发展，但在国民营养素养有待提升，尤其老年人健康素养总体低下的背景下[8](55～64岁和65～69岁中老年人的健康素养水平分别低至7.8%和6.3%)，临床营养工作的开展与推广面临一定困境，其中作为营养治疗第一步的营养风险筛查也处于初步探索推广阶段，部分医师对患者的营养筛查未予重视。国际上推荐MNA作为老年住院患者营养不良筛查工具[9]，MNA具有很高的敏感度(97.9%～100%)和特异度(69.5%～100%)[10]。中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组于2013年颁布的老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[11]中推荐微型营养评定简表(MNA-SF)为老年患者使用的主要营养筛查工具，肯定了MNA-SF的临床实用性，推荐其他成年住院患者可采用NRS 2002。相比于本研究中涉及的其他方法，MNA最为成熟，评估内容较全面，更适合于科研，因此以MNA结果为标准判断其他方法的灵敏度和特异度等指标。

本研究采用NRS2002、MNA、MNA-SF三种方法对老年医学科新入院患者进行营养筛查和评估。从研究结果中可以得知，内科老年入院患者营养风险发生率为35.9%～47.1%；MNA-SF和MNA评分结果中，老年患者营养不良的发生率分别为10.6%和8.2%，略低于2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组的研究结果(49.7%，14.67%)[12]，可能与本研究纳入的研究对象多无急危重症，并排除了恶病质、急手术患者有关。三种方法的评分结果与传统的单一营养评价指标BMI、MAC、CC、ALB、PA、Hb和年龄均有显著相关性，与国内研究如刘晔等[13]和程博等[14]研究结果一致。以上提示三种方法基本可以判断出老年患者真实的营养状况，在筛查患者营养风险和预测营养不良风险结果上准确度和一致性较好。另外，本研究结果显示传统营养指标中人体测量指标较生化指标可能对营养状况的反映更加准确，与国外相关研究结果一致[15]，生化指标中ALB和PA与人体营养状况关系更密切。

医疗机构营养专业人才不足[16]，营养筛查时需要的是省时和高灵敏度和特异度的系统筛查工具和方法，尤其是基层医院。NRS 2002、MNA-SF相对于MNA调查内容涉及的条目少，完成患者营养风险筛查所需时间短，同时专业知识要求较低。有研究认为NRS 2002更适用于有急性病症的老年住院患者，而MNA-SF更适用于其他一般状况的老年患者[17]；也有研究认为，MNA-SF应用于外科老年住院患者的营养筛查时更加合适[18]。绘制ROC曲线时，以MNA评价结果为标准，本研究显示NRS 2002的灵敏度(90.9%)较高。入院前的食物摄入量与患者的营养状况相关[19]，而部分内科患者入院前食物摄入无变化，这部分患者的总体评分相应降低，由于评分结果中纳入年龄因素，所以本文认为对于70岁及以上患者，NRS 2002能帮助发现近期疾病状态评分非0分的心脑血管疾病、体重变化不明显或者饮食无变化老年患者的营养风险。但国外有研究认为NRS 2002对70岁以上老年人筛查时准确性有限制[20]，可能与当患者营养状态评分≥1时，又加入了年龄因素的1分，总评分偏高有关。综合灵敏度和特异度两个指标时，MNA-SF的约登指数(0.807)较NRS 2002(0.598)高，MNA-SF具有优势，总体结果与MNA更为接近，可以更好地避免误诊和漏诊。

综上所述，老年内科患者营养风险现患率较高。相关临床科室应进一步明确职责，对老年患者入院时的营养风险筛查予以重视，以便对存在营养风险的患者尽早干预，而不是在患者进食严重不足时或者无法经口进食时才关注患者营养问题，越早干预临床获益越显著[21]。临床应用时可以基于实际情况选择合适的营养风险筛查工具，以提高工作效率，节省人力成本。专业人才充足时，使用MNA评价患者营养状况更为全面；人力不足时，MNA-SF和NRS 2002都可以较好反应老年患者的营养状况。本研究的局限性是样本量较少，收集资料的时间跨越农忙季节，未考虑部分从事农业活动的老年人由于体力活动因素(非疾病因素)出现的体重变化，这在一定程度上影响筛查评分，可能造成假阳性结果。以后应建立长期持久的病例收集方案，为学科应用提供不断进展的理论基础。