喉罩全麻在老年动脉瘤介入栓塞术中的应用

姜 波

麻醉技术是临床手术不可或缺的医疗技术之一，它使治疗的空间、患者的舒适度大大提升，全身麻醉是常用的麻醉类型。颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的异常膨出部分，大部分发生于颅底动脉环前半部，可以造成蛛网膜下腔出血，目前尚不甚清楚病因[1]。随着微创介入治疗技术的迅速发展，在治疗脑血管病的方法中，血管介入手术成为有效、安全的治疗方法。不同类型的脑血管介入手术具有不同的手术方式，也有不同的生理病理特点，因此对麻醉也提出了不同的特殊要求[2]。老年患者由于身体功能退化，通常伴有高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病等不同程度的并发症，机体耐受能力较差，极易出现严重并发症，因此老年患者的麻醉要求快速起效、血流动力学平稳、安全性高[3,4]。喉罩的产生给全麻患者的气道管理带来了新的选择，本文旨在讨论喉罩全麻在老年患者颅内动脉瘤介入栓塞手术中的临床应用。

1.资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会的批准，选取我院2018年1月至2020年1月住院拟行动脉瘤栓塞术的患者。所有患者知情同意，无严重的心肺疾病，无神经系统疾病，无精神疾病，无严重的过敏史，无气道梗阻或肺顺应性降低等通气困难等呼吸系统疾病，不存在严重反流误吸危险因素者。共入选60例，其中男性35例，女性25例，年龄65～89岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。以随机抽签法将患者分为喉罩麻醉组(L组，30例)和气管插管麻醉组(E组，30例)。两组患者在性别、年龄、ASA分级、手术时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 治疗方法 两组患者常规禁食水8小时。患者入介入室后，开放静脉通道，并行面罩吸氧2～3L/min，静脉按1:1输注林格氏液和聚明胶肽，多功能监护仪监测五导联心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。涂抹达克罗宁胶浆(扬子江药业有限公司)3～5ml于喉罩或气管导管的前端，双管喉罩(ALMA，河南驼人医疗器械集团有限公司)选3#或4#，气管导管(钢丝加强型，杭州坦帕医疗科技有限公司)，选7.0#或7.5#。术前给予长托宁0.5mg静脉注射。然后，两组患者给予同样的麻醉诱导方法，均静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg及丙泊酚1.5mg/kg行麻醉诱导，诱导后均泵注3μg/(kg·h)瑞芬太尼、3～5mg/(kg·h)丙泊酚及间断静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉深度。对L组患者置入喉罩，采用喉罩全身麻醉；对E组患者插入气管插管，采用气管插管麻醉。喉罩组诱导后置入双管喉罩，充气后判定喉罩放置成功标准：①手控通气，气道压增加到20cmH2O无露气，胸廓起伏正常，听诊器听双肺呼吸音清晰、对称。②监护仪可见矩形呼末二氧化碳波形。若符合上述标准给予固定，并给予呼吸控制。维持麻醉，机械通气，呼吸频率(RR)12～14次/min，呼吸比I/E=1:2，潮气量(VT)8～10ml/kg，新鲜气流量1L/min，维持PaCO235～40mmHg。若术中喉罩位置出现变动，通气受到影响，立即改为气管插管通气，退出研究，并根据情况做进一步处理。手术结束前均给予托烷司琼5mg预防恶心呕吐。术中若平均动脉血压低于麻醉前基础值20%，给予麻黄素5～10mg静脉注射，若平均动脉压高于麻醉前基础值20%，给予乌拉地尔7.5～12.5mg静脉注射；若心率高于100次/min，给予艾司洛尔10～20mg静脉注射，若心率低于50次/min，给予阿托品静脉注射。

1.3 观察指标 记录观察并对比两组患者麻醉诱导前(T0)、置入喉罩或插管后即刻(T1)、置入喉罩或插管后5min(T2)、股动脉穿刺时(T3)、手术结束时(T4)、拔除喉罩或拔除气管导管后5min(T5)的平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)值；同时记录恶心呕吐、呛咳、咽痛、呼吸抑制等不良反应的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析试验数据。计量资料以(均数±标准差)代表，组间比较用t检验；计数资料用百分比代表，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者在各时间点的SBP、DBP、MAP及HR比较 两组患者麻醉诱导前(T0)的SBP、DBP、MAP及HR无明显差异(P>0.05)。两组在喉罩或插管后即刻(T1)、置入喉罩或插管后5min(T2)、拔除喉罩或拔管后5min(T5)的SBP、DBP、MAP及HR比较差异有统计学意义(P<0.05)，L组低于E组；而两组患者切皮时(T3)、手术完毕时(T4)的SBP、DBP、MAP及HR无明显差异(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者苏醒期不良反应的发生情况比较 两组患者苏醒期恶心呕吐、呛咳、咽痛、声音嘶哑及呼吸抑制的发生率差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者在各时间点的SBP、DBP、MAP及HR比较

表3 两组患者苏醒期不良反应发生情况比较 单位：例

3.讨论

介入治疗因微创、简捷、定位准确、成功率高、疗效肯定、并发症少、术后恢复快等优势而被广泛应用于临床，伴随着麻醉介入放射学与微创介入治疗技术迅速发展，老年患者也越来越多使用脑血管介入的方式来治疗脑血管疾病，与传统开颅手术治疗脑血管病相比具有无可比拟的优点。脑动脉瘤介入栓塞术(即经股动脉穿刺导管将可脱卸弹簧圈送入颅内动脉瘤内引起栓塞，达到动脉瘤闭塞的目的)是目前治疗颅内动脉瘤的一种重要方法[5～7]。脑动脉瘤介入手术时的麻醉管理要求患者无肢体乱动，呼吸幅度不影响手术操作，维持血流动力学稳定，避免高血压和心动过速，避免引起动脉瘤跨壁压的增高，减少动脉瘤破裂出血的风险，不造成颅内压和脑代谢的影响，手术结束停药后患者可以迅速清醒并且无药物残余作用引起的躁动、呼吸抑制等不良反应。气管内插管是临床上保持呼吸通畅的主要全身麻醉方式，以往颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉方法大多选择气管内插管全麻，但气管导管插管及拔管易对咽喉部、气管造成局部刺激，产生强烈的应激反应，激活交感-肾上腺系统，如心率增快、血压升高等，进一步增大心肌氧耗，导致血流动力学波动，严重者可致动脉瘤破裂出血的发生，影响患者的预后及生命[8]。喉罩置入全身麻醉在颅内动脉瘤介入栓塞手术中是有效、安全的治疗方法。喉罩无须喉镜辅助下直接置于患者咽喉部，是具有普通面罩与气管导管优点的一种新型声门上通气装置。喉罩因为对声门刺激小，对循环影响小，术中血流动力学较平稳，可减轻机体应激反应，简单易学，被广泛用于动脉瘤介入手术中[9,10]。

喉罩具有密闭性良好的特殊结构，该通气工具不仅操作简单、置入成功率高，而且对患者创伤小，术后并发症少[11]。因其不置入声门和气管，减弱对交感迷走神经的兴奋作用，使心血管反应刺激作用明显减弱[12]。在麻醉方式的选择上，具有满意麻醉效果和较高的安全性，不需要其他器械辅助，更便于管理与安全，广泛应用于各种微创手术。为伴有心血管疾病的老年患者提供了更好的插管选择[13]。喉罩置入不影响气管黏膜纤毛运动，消除对气管及喉头的机械刺激，不造成气管损伤、支气管痉挛、喉头水肿等，引起的血流动力学变化轻微，麻醉苏醒期间患者易于耐受咽痛，声音嘶哑发生率低[14,15]，麻醉深度可维持在较浅的水平，苏醒较快。另外，我院使用的双腔喉罩具有通气和引流管的双重作用，通气时可插入胃管，引流出气体与胃液，防止胃胀气和返流、误吸。

由于老年患者自身的生理特点，心脑血管代偿能力差，易导致心脑血管意外的发生，从而影响预后，因此对麻醉的要求更加严格。综上所述，喉罩应用于老年动脉瘤介入栓塞术麻醉患者能够使血流动力学保持平稳，能降低术中的应激反应，可以减少拔管后躁动、呼吸抑制，安全性较好，不良反应的发生率低，尤其适合老年患者。