75岁以上老年人股骨骨折手术治疗结局观察

杨 锋 李映华 吴文华

老年人由于机体功能逐渐减弱，且诸如骨质疏松等骨科疾病患病率的持续增多，使得其发生股骨骨折的概率随之升高。需要指出的是，因老年人对麻醉、手术的耐受性差等因素影响，许多高龄骨折患者选择保守治疗，而非积极手术治疗[1]。因保守治疗是一种非主动积极的治疗，多数患者出院后恢复速度缓慢，需长期卧床，容易出现多种并发症，如褥疮、坠积性肺炎等，因而对患者生活质量造成严重影响[2]。在综合考虑高龄股骨骨折患者身体状况、手术、麻醉耐受性等情况后，主动积极地予以手术治疗，术后患者多数预后好，能早期下床活动，缩短卧床时间，减少并发症，减轻家庭经济负担及家属护理负担，获得更好预后，提高生活质量及术后存活率。经我院伦理委员会批准，本研究针对我院收治的75岁及以上老年股骨骨折患者行手术治疗，并与保守治疗做比较，评定其效果，现就此探讨如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 2018年8月至2020年8月，选取来我院接受治疗的股骨骨折患者，共计60例，依据治疗方法不同将其分成两组。对照组(保守治疗)30例患者中，年龄75～87岁，平均(81.26±3.09)岁，男性18例，女性12例，骨折类型：股骨头骨折1例，股骨颈骨折6例，股骨粗隆间15例，股骨干骨折8例；骨折原因：车祸伤11例，坠床伤8例，滑倒或者绊倒11例。观察组(手术治疗)30例患者中，年龄75～87岁，平均(81.14±3.05)岁，男性17例，女性13例，骨折类型：股骨头骨折1例，股骨颈骨折10例，股骨粗隆间骨折16例，股骨干骨折3例；骨折原因：车祸伤10例，坠床伤7例，滑倒或者绊倒13例。两组上述数据经综合比对，并未发现明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①年龄均≥75岁；②意识清晰，认知正常；③经影像学检查(X线摄片)检查确诊；④患者对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他部位骨折；②免疫系统、血液系统疾病；③严重感染；④严重脏器功能异常。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施保守治疗，行皮牵引或者髋屈膝90°位股骨髁上骨牵引，待3～4周后，改为单髋人字石膏固定，指导骨折完全愈合；在固定期间内，引导、辅助患者实施股四头肌等长收缩锻炼。

1.2.2 观察组：腰麻或者全麻下实施双极人工股骨头生物固定型人工半髋关节假体固定、PFNA内固定等。①双极人工股骨头生物固定型人工半髋关节假体固定。辅助患者行健侧卧位，采取髋关节后外侧入路方式，将皮肤、皮下组织及臀筋膜逐一切开，然后将外旋小肌群、关节囊切断，沿骨折线把股骨头取出，并使截骨线内侧稍高于小转子(1.5cm)，截除股骨外侧，扩髓且试模之后于C臂机辅助下明确位置与大小，若都满意后用生理盐水、碘伏对切口进行冲洗，安装假体，予以复位。在手术中，对双下肢长短进行比较，使其一致，并对髋关节进行适当活动，如果松紧适中，且没有出现脱位征象，便可彻底止血，对外旋肌群重建，逐层缝合；术腔通常不进行负压引流。②PFNA内固定术。行腰硬联合麻醉，于髋外侧处作一个切口，显露股骨大粗隆部的顶点；在C型臂X线机直视下，对患肢实施牵引，使之外展30°复位，复位满意后在大转子的正上方作一斜向的切口(5cm)，暴露大转子顶点。再于大转子尖端约1/3处作一开口，C臂透视下向髓腔中置入导丝，后沿导丝置入PFNA主钉，在导向器辅助下打入螺旋导片，透视明确刀片位置，然后将其锁定，置入远端锁定。最后冲洗切口，置入负压引流管，逐层将切口缝合。③钢板内固定术。切口暴露、手术体位同上，于骨折近端股骨前内侧作一小切口(1.5cm)至骨膜外，于皮下深筋膜与骨膜间利用骨膜剥离器将皮下隧道分离，后于C型臂X线机辅助下实施牵引间接复位，满意后用皮克氏针对骨折断端进行临时固定。选择锁定加压钢板，带锁导向器将钢板近端固定，经隧道穿到骨折部位，在推进锁定加压钢板时，对抗牵引小腿，维持复位。针对开放性骨折，先清创，后钢板固定。术后口服塞来昔布(200mg，辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格0.2g)镇痛，1次/d。术后12h时，皮下注射低分子肝素(0.4ml)，连续5d后，改为利伐沙班(口服，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180075，规格10mg)，每次10mg，每日1次，连续5周，预防深静脉血栓(DVT)。

1.3 观察指标 对比两组生活质量、并发症、Harris评分及存活率。①生活质量：治疗6个月后，用36条目简明健康量表(SF-36)评定[3]，此量表内容有社会功能、躯体功能、角色功能及总体健康等，各项分值都为100分，分值与对应指标生活质量之间正相关。②并发症:如褥疮、坠积性肺炎、电解质紊乱等。③Harris评分[4]：治疗6个月后，对两组髋关节Harris评分进行评定，优：≥90分，良：80～89分，一般：70～79分，差：<70分。

1.4 统计学方法 本文中数据均用SPSS 19.0软件处理分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05表示组间差异明显。

2.结果

2.1 两组生活质量对比 观察组患者的总体健康、躯体功能、社会功能、角色功能评分与对照组进行比较均显著偏高(P<0.05)，见表1。

表1 两组生活质量评分对比 单位：分

2.2 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率为3.33%，与对照组相比显著偏低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比 单位：例(%)

2.3 两组Harris评分及存活率对比 观察组Harris评分优良率、存活率相比对照组均显著偏高(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Harris评分及存活率对比 单位：例(%)

3.讨论

有报道[5]指出，在患骨质疏松性髋部骨折的老年患者中，约有11%会在30d内死亡，而20%～30%会在1年内死亡。针对老年股骨骨折患者临床采用保守治疗或手术治疗。保守治疗恢复速度慢，患者需要长时间卧床，因而容易引发各种严重并发症，预后差，还有着比较低的存活率及较高的死亡率[6，7]。手术治疗能够减少由于长时间卧床制动而带来的各种并发症，降低病死率，还有助于患者预后的生活质量、自理能力的提高[8]。

股骨骨折有较多类型，如股骨粗隆间骨折、股骨头、股骨颈及股骨干骨折等，由于此部位比较特殊，当发生骨折后容易出现骨不连或者股骨头缺血坏死等情况，而且伴随年龄的不断增大，其发生率也会随之增高；此外，愈后造成的活动受限、骨性关节炎疼痛会影响患者的生活质量[9，10]，所以如果患者身体条件允许应实施手术治疗。有学者[11]指出，髋部骨折采用手术方法治疗，整体效果优于非手术治疗。医疗技术与设备仪器的进步为高龄股骨骨折患者的手术治疗提供了有利环境与条件，使其在治疗后无须长时间卧床，因而能够减少由此引发的各种并发症，减轻家庭的心理压力与经济负担，且患者能够在早期无痛的情况下进行活动、锻炼，加速康复进程[12，13]。还需要指出的是，高龄股骨骨折患者多合并有内科慢性病，如高血压、糖尿病等，平时较少活动，对外界刺激有着较差的耐受性，因此在手术前需做好对症治疗，且严格掌握手术指征[14，15]。

从本文结果可知，观察组生活质量各项评分及Harris评分优良率均高于对照组，表明手术治疗有助于患者生活质量的改善，提高髋关节功能。手术能够直观地进行骨折治疗，减轻患者痛苦，加快康复进程，这些对于生活各指标及关节功能恢复均有积极意义与价值。

综上所述，采用手术方法治疗75岁及以上的老年股骨骨折患者，可获得好于保守治疗的效果，不仅能减少并发症，改善生活质量，还能提高存活率，因而更适用于老年股骨骨折患者治疗。