社区家庭医生签约制在老年糖尿病患者中的应用效果观察

孙爱民 尹 丹 冯 鹏※

2016年，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出通过实行家庭医生签约服务进而转变基层医疗卫生服务模式和强化基层医疗卫生服务网络功能。社区家庭医生是由注册全科医生资质的执业医师为第一责任人，由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成团队签约服务，主要承担社区居民的常见病多发病诊治、预防保健、康复指导、慢性病管理、健康管理等基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年6月北京市东城区3所社区卫生服务中心收治的老年糖尿病患者160例，纳入标准：①被诊断为1型或2型糖尿病；②年龄≥60岁；③居住在本社区；④自愿参与本研究。排除标准：①严重认知障碍者；②生活不能自理者；③不愿配合本研究。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和北京市东城区永定门外社区卫生服务中心对研究的相关伦理要求,参与患者均对试验过程完全知情同意。按照是否进行社区家庭医生签约将其分为试验组和常规组各80例，两组患者年龄、性别、病程等一般资料无明显差异，见表1。

表1 患者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 常规组实施常规社区干预，主要进行病情观察、必要用药指导和健康教育。

1.2.2 试验组实施社区家庭医生签约制管理模式，具体方法为：(1)建立健康档案：患者签约家庭医生服务团队，采集信息并建立健康档案。(2)个体化健康教育：通过与患者进行面对面或电话沟通进行评估分析，依据患者文化程度、兴趣、听力及视力情况利用书籍、视频、音频等形式开展糖尿病健康知识宣教，进行认知干预，讲解要求专业且通俗易懂，包括糖尿病的病因、临床表现、治疗及用药知识等，提高患者对糖尿病的认知。采用多媒体讲座(每两周一次)定期发放糖尿病宣传手册等方式开展健康教育，以提升患者理解性，加强认知。(3)心理干预：除门诊常规诊疗外，定期进行电话及入户随访，耐心倾听患者的诉说，当发现其情绪有波动时并给予心理疏导。与患者家属交流，建议建立良好的家庭氛围，通过与患者多沟通鼓励其树立治疗的自信心，提升患者治疗配合度。(4)饮食指导：根据患者体质的不同，进行个体指导，制定科学的饮食计划，严格控制患者体重，尽可能减少糖和动物脂肪的摄入量，保证营养均衡。(5)运动指导：根据FITT原则制定个体化运动方案如下：①低强度运动：有氧运动如慢跑、散步、太极拳等；②中强度运动：每周3～5次，每次30分钟左右中等强度运动；③运动强度状态：根据更替差异，运动以微微出汗为宜；④运动心率：最大心率=运动时脉率170-年龄，中等强度运动时，心率控制在最大心率的60%～70%为宜。⑤运动注意事项：不要在过饥或过饱时运动；避免单独运动；避免运动损伤，如有不适，立即停止运动，必要时就医；随身携带糖尿病卡及糖果，如遇低血糖，立即给予口服补糖；运动时穿着舒适的鞋袜，避免脚部损伤，降低糖尿病足的发生。(6)应急原则：提前宣教用药过程中可能会出现的不良反应，告知患者处理原则及坚持用药的重要性，告知患者不可擅自停药或中途自行换药或调整药物剂量，以保持用药效果。(7)群体支持：建立患者微信群，对患者的不良的生活习惯和行为方式给予全程干预，鼓励病友参与互动、互相监督。两组患者均持续干预3个月。

1.3 评价指标

1.3.1 血糖情况：评价干预前和干预后3个月的患者空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白情况。

1.3.2 生活质量：在干预前后分别采用生活质量评价量表(the MOS item short from health survey,SF-36)评价两组患者生活质量,评价指标包含生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、精力、精神健康、躯体疼痛与总体健康状态8个维度,各维度得分为0～100分，得分愈高，生活质量愈好[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料如满足正态分布用(均数±标准差)表示，采用配对t检验；如不满足正态分布，用中位数(四分位数间距)来表示，采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 两组患者干预前后血糖水平比较 干预前两组血糖水平指标无明显差异(P>0.05)；干预后，试验组各血糖指标降低程度更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后血糖水平比较

2.2 两组患者干预后生活质量评分比较 干预后试验组在躯体功能、总体健康、精力、情感职能、社会功能、精神健康等方面评分明显高于常规组，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者干预后生活质量评分比较 单位：分

3.讨论

在糖尿病病程进展中，血糖水平持续升高会对神经及血管造成损伤，进而导致视网膜病变、肾脏疾病、心脑血管疾病、下肢血管病变等。治疗糖尿病首要目标是对患者血糖水平严格控制[2]。糖尿病患者除常规药物治疗外，还需通过规范管理提高自我管理能力。

本次研究结果显示，试验组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白和生活质量评分均优于常规组，说明通过社区家庭医生签约制管理模式,能够改善糖代谢指标,提高糖尿病患者治疗疗效和生活质量。家庭医生签约制通过成立以签约医生为第一责任人的团队，为患者提供全面持续高效的健康服务,充分发挥全科医生、社区护士、公共卫生人员的力量,为社区糖尿病患者提供健康保障。通过家庭医生签约制强化社区糖尿病管理模式,基于医患信任而建立签约,开展连续个体化管控措施。强化教育工作,引导家人协同参与,有利于血糖的控制,最大限度地减少因血糖波动而产生的危害。签约团队全程跟踪有利于提高患者就医信心,加强沟通与配合,对疾病控制起到积极作用，以社区医疗为起点，家庭为单位，将医疗专业从医院延伸到社区和家庭，最终建立起一个覆盖范围广、效益高、成本低的糖尿病卫生服务体系，真正发挥社区医生的居民健康守护人职责[3]。

综上所述，家庭医生签约制管理模式可改善社区老年糖尿病患者血糖水平，提高生活质量，值得进一步在社区推广。本文局限性为仅纳入3个社区，样本量偏小，日后扩大样本量以及落实国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作通知的要求，提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进家庭医生签约服务提质增效，将是日后研究的方向。