急性胸痛三联征多层螺旋CT 检查中护理安全配合

梁改琴，张 倩，王闻奇，魏 婧

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

胸痛三联征（Chest Pain Triple Rule Out，TRO）是指表现为急性胸痛发作的3 种疾病及并发症，包括急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）和主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）[1]。其发病凶险，误诊率和病死率高，临床症状主要包括胸痛、呼吸困难和咯血等。急性胸痛是临床上最常见的症状之一，是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群。不同病因导致的胸痛，其症状极其相似，不同特征，可表现为不同部位、不同性质和不同程度的疼痛，伴随症状亦可不同。仅凭临床症状及实验室检查难以及时确诊，需尽早明确病因、及时有效地处理是对急性胸痛患者急诊救治的关键。实验室和超声等检查耗时长，不利于早期诊断还容易忽略AD 和PE 等的检出。计算机体层摄影血管造影检查（CTA）因其诊断准确、高效和非侵入性，被广泛应用于评估ACS、PE 和AD等疾病[2]。在临床工作中，大量患者在急诊室就诊时胸痛原因不明确，而CTA 能够协助评估危及生命的胸痛症状，因此，将3 个单独的CTA 协议（PE、AD、ACS）结合成1 个单一的成像研究，在1 次CT 扫描中同时评估冠状动脉、肺动脉和胸主动脉很有必要。

随着各大医院胸痛中心的成立，放射影像科作为胸痛中心的核心科室，承担着患者最为关键的检查手段，为了迅速准确地为临床提供治疗依据，须从患者进入放射影像科要求30min 内完成检查，并出具影像报告，这就要求影像科护理人员要具备过硬的业务素质，安全有效地配合急性胸痛的检查全过程。为了提高检查成功率，快速有效地为临床提供诊断依据，本研究通过对86 例急性胸痛患者行CT 检查，优化护理配合流程，提高护理安全管理，为胸痛三联检查提供更好的护理服务，现总结如下。

1 方法

1.1 病源

回顾性分析2020年4月—2021年5 月来甘肃省中医院放射影像科行胸痛三联征检查的急诊患者86 例。

1.2 扫描方法

所有患者均采用美国宝石能谱CT（LightSpeed CT 750 HD）扫描仪行胸痛三联征检查。定位像：行正、侧位双定位像，便于扫描时心脏、胸主动脉及肺动脉位于视野的中心。心脏心电门控扫描：胸痛三联征CT 扫描参数的设定应根据受检者的身高、体质量、心率和心律，以及前瞻性门控和回顾性门控等情况综合考虑[3]。由于各厂家CT 设备参数不同，需根据具体情况选择采集模式和扫描参数。增强扫描范围自双肺肺尖下2 cm 至骶髂关节主动脉处。扫描时采用欧利奇高压注射器以4.5～5.5 mL/s 速率注入造影剂25±（5～10）mL，再以同样注射流速注入45 mL 生理盐水冲管，随后以流速5～7 mL/s 速率注入造影剂60±5 mL，之后同样流速注入生理盐水35 mL[4]。对比剂注射流率：碘流率（Iodine Delivery，IDR）为每秒所注射的对比剂碘量（mg,I/s），即碘流率=碘对比剂浓度（mgI/mL）×对比剂注射流率（mL/s）。受检者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率。根据受检者体重选择不同的流率[5]。

1.3 护理安全配合方法

（1）检查前护理配合：①提前预约：为了不耽误病情，为抢救患者争取时间，缩短患者在影像科停留时间，检查前实行电话预约，科室与科室之间做好提前沟通与协调工作，并且开辟绿色通道，先检查、后缴费。影像科派专人至电梯口接送病人，病人到达影像科室后，当班护士对病情快速实施评估，让家属签署知情同意书，交待各项注意事项。仔细询问患者有无碘过敏史，有无甲亢，排除禁忌症、是否为高度过敏体质等，具体对什么药物或者食物过敏，请患者提前告知。静疗护士快速实施留置针穿刺，穿刺时遵循无菌技术原则，一人一针一管一带的消毒规范，消毒范围7 cm×8 cm，待消毒液干燥后进行穿刺。避免在同一部位反复穿刺。穿刺针选取18～20 G 留置针，针孔粗，流速最大可以达到7 mL/S，为各种不同体质量患者检查提供不同碘流率做好准备。静脉穿刺尽量选择粗、直、弹性好而且活动度小、易于固定的血管，如头静脉、肘正中静脉、贵要静脉等。尽量避开静脉瓣及有瘢痕、炎症、与硬结等处的静脉[6]。如果患者接受过乳房根治术和腋下淋巴结清扫术，选择健侧进行穿刺。静脉穿刺要求首选右上臂肘正中进行穿刺。因右侧锁骨下静脉直接汇入上腔静脉，路途较短，而左侧的锁骨下静脉要跨过主动脉弓之后才汇入上腔静脉，路程较远，而且崎岖，阻力大。由于较大注射压力造成造影剂淤积在周围小静脉，而影响造影剂到达监测血管浓度，还可因较大注射压力导致对比剂冲入浅表静脉网中，导致浅表静脉网中对比剂残留现象，影响主动脉图像发生伪影。因此首选右侧肘正中静脉进行穿刺，以提高图像质量与诊断效果。②心理护理：因患者病情来势凶猛，患者往往担心治疗效果不理想，有种濒临死亡的恐惧感，再加上疼痛、气促，患者难免出现紧张、焦虑、恐惧。影像科陌生的环境也易造成患者不适应，对检查、治疗知识的缺乏使患者心存疑虑，护理人员要给予患者心理疏导，解除患者紧张、恐惧、焦虑等负面情绪，增强治疗信心。耐心细致讲解检查目的、意义、讲解疾病相关知识，护理人员解除病人紧张情绪，告知患者检查过程，鼓励患者积极配合顺利完成检查。③呼吸训练：反复耐心的讲解呼吸配合的重要性有利于一次成像，并且示范吸气、屏气、呼吸等环节，嘱咐患者每次吸气不宜过多，吸入60%～80%即可，然后快速憋住，使腹部尽量保持不动，身体更不能移动，每次呼吸幅度要保持一致，以免造成心脏扫描范围移位，扫描过程中避免咳嗽，提前告知患者可能出现的正常反应与不良反应等，做好心里安慰。

（2）检查中护理配合：①正确转运：护理人员协助家属安全、正确转运患者于扫描床，注意各种输液管道、引流管道等保持通畅，保证各种监护设备处在正常运行状态，并适当做妥善固定。搬运时动作要轻柔快速，所有人员同时用力，平稳搬运，以免CT 扫描床移动时，相关管道、仪器设备等滑落，影响设备正常运行，造成患者及家属恐慌。②心电监护：快速、准确连接心电门控，一般CT 检查室的心电门控由4 个导联组成，LA、LL、RA、RL。分别连接于胸骨左缘第四肋间、左锁骨中线第十肋间交叉处、胸骨右缘第四肋间与右锁骨中线第十肋间交叉处。连接好心电监护设备、查看心电图波形有无异常，有无房室传导阻滞、早搏等，对部分患者因皮肤特别光滑或油腻皮肤造成电极片与皮肤吻合度较差者，导致心电波形异常出错时，及时使用生理盐水或者消毒湿巾擦拭局部皮肤，以增加电极片与皮肤的吻合度。连接好心电设备后再次训练呼吸，使患者掌握呼吸要领。③做好急救准备：护理人员准备好各种急救药品、如盐酸肾上腺素、多巴胺、间羟胺、诺贝林、可拉明、阿托品等急救药品；同时配备非那根、地塞米松等抗过敏药品，为防止低血糖发生，还要准备50%高渗糖预防低血糖性休克发生；备好各种急救设备，如开口器、舌钳、压舌板等；急救车内备好各种型号注射器，采血针、吸氧管、吸痰管等各种急救用品，确保急救车内各种急救物品药品充足。④做好注射：嘱咐患者手臂一定要伸直，放松，以使造影剂输注畅通。连接高压注射器，预注生理盐水，观察穿刺部位有无肿胀，询问患者有无疼痛等不适，确保留置针在血管内。提前告知患者造影剂注射过程中会出现全身发热等症状，属于正常现象，不必紧张。做到“一摸、二看、三感觉、四询问”，确保穿刺针通畅，避免造影剂外渗。嘱咐患者如有不适随时呼叫，医务人员也在动态观察患者举动，让患者获得安全感，顺利接受检查。输注造影剂过程中，严密观察患者有无全身及局部症状不适，防止不良反应发生，做到及时发现及早处理，动态观察造影剂注入体内图像增强效果。

（3）检查后护理配合：①病情观察：检查完毕，护理人员首先询问患者有无不适，观察患者情况，然后夹毕留置针封管夹，在分离高压注射器连接管。协助患者转运至留观室，再次观察、询问患者有恶心、头疼、头晕等造影剂不良反应，并监测血压，血糖、心率、血氧饱和度等数值，做好记录。②做好病情及用药交接：患者无不适，护理人员陪同患者及家属将患者护送至病房，并且与病房护理人员做好交接工作，并签字。

2 结果

86 例急性胸痛患者全部顺利完成检查，及时出具影像报告，为抢救患者生命争取了时间，及时准确为临床提供了治疗依据。

3 讨论

急性胸痛是心血管内科及急诊科最常见的疾病之一，其起病急，可危及生命，最常见的病因包括急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层，对病因进行早期明确及对高危胸痛患者进行有效筛查有利于减少并发症，降低死亡率。多层螺旋CT具有成像速度快、对急性胸痛早期诊断准确度高的优点，被广泛地应用于临床，而胸痛三联征检查一次扫描可同时观察冠状动脉、肺动脉和主动脉，大大提高了诊断效率。

然而，高效安全的护理配合是决定胸痛三联征成像成败的关键。急性胸痛患者实施CT 检查，每个环节都与护理工作内容紧密连接，本院放射科通过对护理人员进行了以下培训，收到了良好效果。

（1）理论知识的培训。培训护理人员掌握急性胸痛相关知识，比如急性胸痛包括哪些疾病，急性胸痛发病机制、临床表现、相关方法治疗，使每位护理人员熟知急性胸痛发生病因、疼痛性质、疼痛部位、疼痛持续时间、服用何种药物，症状是否缓解等；培训急性胸痛最佳治疗时间窗、最佳治疗手段及治疗过程中需掌握方法。

（2）对护理人员定期进行静疗知识及技能培训。静疗是护理人员一生的追求目标，过硬的静疗技术能够保证患者安全有效地实施检查。因影像科护理工作的特殊性，所有患者都要使用高压注射器快速静脉推注造影剂，易发生造影剂外渗，一旦发生外渗，易致皮下组织坏死，溃疡，甚至发生骨筋膜室综合征。因此，培训学习过硬的静疗技能才能确保顺利完成检查。本院定期对全科所有护理人员进行静疗理论知识培训及静脉穿刺技术竞赛。如对老年长期化疗的病人如何做到一针见血、对不配合的躁动患者如何快速做好留置针穿刺，对小儿患者采取怎样的穿刺措施等。增加穿刺难度从而培训护理人员胸有成竹的应对各种不同情况下的病人穿刺问题，护理人员静疗技能培训增强了护理人员工作信心。

（3）急救实战培训。因急性胸痛患者病情凶险，病情发展快，为了确保患者出现突发情况时能够实施抢救，应对全体护理人员定期进行急救知识培训，如患者在检查过程中突发心脏骤停、意识丧失，医护人员应该掌握心肺复苏的（心肺复苏的频率、胸外心脏按压深度、呼吸与胸外按压之比、除颤仪如何使用、除颤仪的电击能量为多少、每次电击时间、每次吹气的量）等，掌握心肺复苏的实际操作技能；其次，定期进行急救理论测试与演练，建立各种急性胸痛患者突发情况急救流程、对比剂不良反应急救流程等，病人突发造影剂过敏性休克如何救治等。

（4）综合素养的培训。工作对接中，对患者检查护理的配合做到正确转运、心电监护、注射到位。科室负责人定期考核医护人员综合素养。积极与急诊科、重症监护室做好协调工作，所有医务人员熟记急诊科及重症监护室联系电话。

综上所述，胸痛三联征CT 扫描具有较高的临床价值，其可同时显示冠状动脉、肺动脉、胸主动脉和邻近胸腔内的情况，与常规检查相比，可减少患者所需的检查次数和辐射剂量。安全护理配合对高质量图像的获取至关重要。急性胸痛三联征行多层螺旋CT 检查方法中，优化护理工作流程，提高护理安全管理，增强风险防范意识，为胸痛三联征检查提供安全有效地护理措施，确保检查顺利实施。