胸椎管狭窄症手术治疗的最新进展

李昌任，何靓，李春涛，高尚聚，曹参，李文毅

胸椎管狭窄症(thoracic spinal stenosis，TSS)是指由多种病理因素改变导致的胸椎管容积减小，继发脊髓或神经根受到压迫而表现的相应临床症状[1]。病理因素包括胸椎椎管内后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)、黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)、胸椎间盘突出(thoracic disc herniations，TDH)伴纤维环骨化等。在欧美TSS常引起脊髓病，在亚洲OLF常有发生[2]。TSS通常保守治疗无效，手术是治疗TSS的有效方式[3-4]。本文就TSS的外科手术治疗最新进展作以下综述。

1 开放性手术方法选择

1.1 胸脊髓后方受压引起的TSS OLF是一种胸椎后方压迫最常见的病理改变，其程度和形态各异，可导致脊髓后方受压，常与硬脑膜粘连。

1.1.1 脊髓后方减压术式选择：针对胸椎OLF，陈仲强等[5]采用“揭盖式”椎管后壁切除减压，该手术主要操作为沿双侧关节突内外缘的中线利用高速磨钻磨透椎板全层、关节突和骨化的黄韧带，以“揭盖式”方法分段切除，减少对脊髓的直接刺激，因而安全且效率高。术后66例患者获得随访，平均35个月，优良率为66.7%，总有效率为90.9%。桑裴铭等[6]针对单节段的OLF采用此术式，随访14～46个月，末次随访时，日本骨科协会(JOA)评分为6～11分，与术前JOA评分3～9分相比有统计学差异。刘健等[7]发现上述术式“揭盖”困难，神经及硬膜损伤等并发症发生率较高，部分患者的椎管减压不充分，采用改良“揭盖式”椎管后壁扩大切除术治疗OLF，采用从椎弓根部OLF的上方切断两侧上、下关节突及椎板，去除OLF，完成减压。术后16例患者获得随访0.5～5年，平均26.5个月，优良率为87.5%。该术式神经损伤等并发症发生率较低，由于将上下关节突全部切除，对脊柱的稳定性破坏较大。张滨等[8]对34例胸椎黄韧带骨化症患者采用后路双开门式全椎板切除法行椎管减压手术治疗,但此方法有局限性，主要针对两侧骨化灶在中线不连续、骨化灶和椎板未融合、骨化灶头尾两端未连接的OLF，采用在椎弓后正中线及两侧上下关节突中点连线处各磨出一纵行骨槽，向两侧开门式掀起椎板并清除骨化的黄韧带，完成减压，手术优良率为91.2%。但此术式不适用于骨化灶和椎板融合、两侧骨化灶在中线连接、关节突关节之间融合甚至椎管后壁多个节段之间的骨化融合。姜立义等[9]采用此术式术后的JOA评分为(8.79±1.53)分，明显高于术前的(4.52±1.45)分，总有效率为92.6%。OLF引起的胸椎病后路减压良好，但术后改善率差异很大，从25%到100%不等，呈现的神经状态在不同患者中也有很大差异[10]。

1.1.2 脊髓后方减压内固定的可行性：TSS后路减压是否需要融合内固定一直存在争议，TSS后路减压手术方式不可避免地会破坏脊柱后方结构及稳定性，Wiggins等[11]研究发现小关节突对脊柱稳定的重要性，当去除>50%的任意节段小关节突时可使脊柱失去稳定性。Tokuhashi等[12]对22例OPLL患者行后路椎板切除术，利用超声检测术中胸脊髓压迫情况，认为在骨化后凸角接近23°时存在一个后方减压的临界点，当后凸角>23°时，脊髓明显被压迫。Kawahara等[13]认为后凸矫形及内固定不仅可减小OPLL对脊髓的压迫，还可维持脊柱的稳定性。赵宇等[14]在处理多节段脊柱病变患者时，应用内固定可恢复胸椎生理性后凸，降低减压区后凸畸形的发生率，防止继发性脊髓损伤，增加脊髓向后漂移空间。陈仲强等[5]认为由于胸椎自身结构等特点，手术对稳定性影响较小，对3例仅行全胸椎管后壁切除减压，未行内固定，术后随访无有不稳定征象。

1.2 胸脊髓前方受压引起的TSS 胸脊髓前方受压的主要病理改变为TDH伴纤维环骨化、OPLL及椎体后缘骨赘。OPLL被认为是TSS来自于前方压迫中最常见的，通常发生在中上胸椎。有些学者[15]表示后路减压不佳，建议进行前路减压术治疗胸椎OPLL。Min等[16]对19例患者行前方OPLL切除术，其中18例患者经胸腔入路，1例患者经胸骨柄入路，术后JOA评分改善率为34.2%，术后并发症包括神经功能恶化2例和脑脊液漏6例。Fujimura等[17]对33例OPLL患者行前路融合减压术，进行了长达平均8年2个月的随访，术后JOA评分改善率为53.2%，术后并发症包括胸椎脊髓病恶化3例，脑脊液漏4例，除1例胸椎脊髓病恶化外，其余并发症均为暂时性的。有些学者认为前路手术对术者技术要求较高，并发症的发生率很高，特别是术后脊髓神经功能恶化的发生率。后路减压可能会增加脊柱后凸，并导致脊髓功能进一步恶化[15,18]。Tokuhashi等[12]认为当骨化后凸角<23°时后路减压有效，当骨化后凸角超过23°时应考虑前路减压术。Yamazaki等[19]认为尽管未切除前方的OPLL，但仅后路减压融合仍可获得相当程度的神经功能恢复，增加了脊柱的稳定性。刘晓光等[20]提出了“涵洞塌陷法”360°环形减压治疗胸椎OPLL，主要步骤为首先采用“揭盖法”完成后方的减压，再沿椎弓根斜60°去除后方1/3椎体，形成左右贯通的涵洞，压塌涵洞壁，取出OPLL骨块，完成前方减压，对26例患者平均随访14个月，除2例患者在术后13～27 d有短暂脊髓功能障碍加重外，余24例均症状明显改善，无一例发生双下肢瘫痪。其相对手术禁忌证为连续型且超过4个脊椎节段的胸椎OPLL，避免脊髓缺血。王凯等[21]对“涵洞塌陷法”360°胸脊髓环形减压术后短暂脊髓功能损伤加重的相关危险因素及预后转归进行了回顾性分析，随访了48例患者，平均随访4年，“涵洞塌陷法”360°胸脊髓环形减压术后虽仍有一定几率发生脊髓损伤加重，但长期随访显示所有患者均可恢复至术前水平及以上，远期预后满意，术前JOA评分与术后脊髓功能损伤加重的发生相关。

2 微创手术方式选择

2.1 脊柱内镜技术 近年来，脊柱内镜技术被广泛应用于颈、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的患者治疗中，目前，治疗TSS中脊柱内镜技术有多种不同的手术入路，如经椎板间入路、经椎间孔入路及经胸胸膜后入路等。个体化选择内镜手术入路可利用不同的手术区域，且可在不侵扰脊髓的情况下到达目标区域。Ruetten等[2]提出适用于颈椎和腰椎的椎板间技术及椎间孔技术同样适用于胸椎。适应证：无法忍受和(或)持续性疼痛、急性或渐进性神经根或中枢神经功能缺损保守治疗无效；禁忌证：脊柱内镜技术不适用于多节段病变、畸形及椎体不稳定。脊柱内镜手术的优点是较少的组织剥离和肌肉创伤，减少失血，对硬膜外血液供应的损害较小及随后的硬膜外纤维化和瘢痕形成，缩短住院时间，早期功能恢复和改善生活质量。通过正确的诊断和良好的操作训练，脊柱内镜技术可达到与开放式脊柱手术同样良好的手术疗效。

2.1.1 经椎板间入路：传统的开放手术中骨组织的切除和后方张力带的破坏，患者可能会出现神经功能的恶化和脊柱后凸畸形，OLF局部的复发和邻近节段OLF的进展，结果往往会不尽人意，但经皮椎板间入路脊柱内镜微创治疗OLF，可大大降低并发症发生率[22-24]。该术式主要适用于后方病变或TDH。主要操作步骤为：(1)于椎板间头尾方向上的中间靠近内侧切开皮肤；(2)将直径6 mm的软组织扩张管钝性插入椎板间外侧缘；(3)用直径7 mm带有斜面的工作套管导向黄韧带；(4)导入内镜；(5)解剖椎板、小关节和黄韧带：用成形环锯切除下关节突内侧缘和棘突底部骨质，先在头侧行半椎板切除再行尾侧椎板及上关节突切除。黄韧带尽可能长时间保持关闭状态，减压的精确程度取决于各自的受压情况；(6)切开或切除同侧黄韧带，显露硬膜，切除病理或其他狭窄节段。针对椎管后方的狭窄或OLF应用一种“过顶”技术将脊髓减压至对侧。An等[25]对18例患有胸椎脊髓病的患者在局麻下行经皮全内镜下胸椎OLF后路减压术，只针对单一节段的单侧型、扩张型及扩大型OLF，而不包括逗号征和双轨征的OLF，术中应用部分或全椎板切除术、穹顶形椎板切除术及“过顶”技术，完成椎管后方的减压，平均随访17.4个月，术后改善率为47.5%，在最后一次随访中，手术区域的椎板变小并有愈合趋势，这是骨骼生长的指征。Ruetten等[26]报道的18例患者中共出现手术并发症2例，硬膜外血肿1例，1例暂时性的手臂感觉迟钝；JOA评分从术前的9.8分增至术后12.2分。

2.1.2 经椎间孔入路：经皮脊柱内镜下经椎间孔入路是前路病变最广泛的适应证，也是最常用的入路。Ruetten等[26]研究发现，非游离型TDH中75%是钙化的或硬的，由于胸椎的生理性后凸、齿状韧带限制脊髓的移动及终末动脉的血液供应受限，使胸脊髓极易造成来自前方的压迫。主要的操作步骤为：(1)局麻，穿刺及定位，利用导丝将软组织扩张管导入；(2)置入保护套管；(3)利用逐级环锯行初步椎间孔成形：由于肋骨和胸膜的限制，进入椎管前，先切除部分上关节突的骨质，以扩大成形拓宽孔区，然后才可进入椎管；(4)放入工作套管及内镜；(5)完成狭窄部位的减压。对于穿刺方式选择问题，研究认为，由于OLF的存在给穿刺定位带来了一定的难度，合理避开或利用特殊的工具选择合适的穿刺方式应对这些解剖学上带来的差异显得尤为重要[27]。该技术的特色是针对有钙化的椎间盘，可从椎体后缘“盒形切除”，由于脊柱内镜系统具有25°角的视野范围，可使脊髓前方具有良好的视野，操作时在不刺激脊髓的情况下完成从同侧到对侧间接和直接的前方减压，术中特殊的问题可能是硬膜粘连，可能涉及硬膜损伤的风险，这些粘连不能通过镜下切除，因此椎体后缘“盒形切除”作为间接减压可能是防止硬脑膜更大损伤的良好的解决方案。Ruetten等[2]随访的25例患者中，平均手术时长为90 min，平均住院时间为3 d，手术并发症为硬膜撕裂1例，硬膜外血肿1例，暂时性的肋间神经痛2例，脊髓功能恶化1例，JOA评分从术前的9.7分增至12.3分。Jia等[27]应用该技术报道的1例患者JOA评分从术前的7分增至术后的14分。王可然等[28]应用该技术在局麻+静吸复合麻醉下治疗32例黄韧带骨化症患者，JOA评分由术前(12.63±1.31)分升至术后1 d(17.81±1.18)分、12个月随访的(25.63±1.31)分，JOA平均改善率为(79.85±6.32)%，32例患者中出现并发症9例：脑脊液漏6例，术后感觉障碍3例，均在1个月内恢复。Zhao等[29]采用经皮椎间孔U型入路下胸椎间盘切除术治疗14例TSS患者，JOA评分从术前的(4.64±2.31)分提高到术后1 d的(7.07±1.59)分，末次随访时为(11.79±1.85)分，术中出现硬脑膜撕裂2例，没有患者术前麻木症状暂时恶化。Zhang等[30]应用内镜下新型可弯曲磨钻系统治疗11例钙化的胸椎间盘突出症患者，术后未观察到手术相关并发症。该系统的优点是可在内镜下调整磨钻的角度去除骨赘和钙化间盘，实现充分减压，在内镜直视下应用该磨钻系统可减少关节突的切除范围，可实现精准的椎间孔区成形。

2.1.3 经胸膜后入路：Ruetten等[31]对3具成年新鲜尸体经胸膜后入路行脊柱内镜手术研究，在尸体标本上未发现硬膜粘连及胸膜漏；又报道了9例患者应用此技术，8例患者获得随访，平均手术时长125 min，平均住院时间4 d，其中出现1例硬膜撕裂，1例暂时性的下肢感觉异常(14 d后恢复正常)，1例暂时性的脊髓功能恶化(持续5周)。具体手术操作步骤为：(1)在C臂透视下，标记椎体后缘和目标节段，切开皮肤，在相应的肋间隙切开肋骨的头侧缘。(2)插入工作套管和内镜。沿胸腔后方进行钝性胸膜后剥离，直达目标节段的肋骨头。(3)暴露肋骨头，保留椎管的内侧面皮质骨，暴露血管和后方的椎间盘。(4)用咬骨钳咬除肋骨头部，显露椎弓根。切除椎弓根，暴露硬膜外间隙，取出后方的椎间盘。(5)探查硬膜外前间隙。用磨钻环形切除椎体与硬膜之间的椎体和椎间盘，减压完成后，从同侧继续减压至对侧。该技术与其他脊柱内镜技术不同点在于：(1)体位：该技术应用侧卧位，其他技术采用俯卧位。(2)暴露硬膜前方过程中采用环形切除椎体，从而间接完成减压。(3)灌洗液加热至体温。(4)学习曲线较其他技术陡峭。

2.2 其他微创技术 Stillerman等[32]描述了经关节突椎弓根保留法，其认为这是一种最适合中央椎间盘突出的后外侧入路，进行了尸体形态测量分析，并报道了对6例患者的手术经验。该方法的优势在于避免了椎弓根侵犯，从而降低了慢性背痛的风险。该方法在中线开口，并且使用显微镜和向下角度的专用刮匙。该操作的步骤是：(1)透视定位，以椎间隙为中心切4 cm长的垂直中线切口。(2)从中线解剖到骨膜下，并且在患侧暴露椎板和小关节，从上到下横向进行暴露。(3)在显微镜下，使用高速钻头，打磨部分关节突，通过术中透视确定关节突切除的起始点和骨的切除程度，以便仅切除覆盖椎间隙的部分关节突。(4)随后暴露孔区，并使用双极电凝出血点，暴露纤维环并切开。(5)使用有角度的刮匙和椎间盘钳取出椎间盘。位于中间位置的椎间盘突出，可使用微角度刮匙在切除前向下推动突出的髓核，从而避免刺激和损伤脊髓。(6)椎间盘切除术的范围可使用精细器械间接地在C臂透视下确认，或直接使用带角度的内镜确认。陈春美等[33]采用神经电生理监测下经皮微通道单侧椎旁入路双侧显微减压治疗OLF，视觉模拟评分法(VAS)及JOA评分术后1周、3个月和6个月均较术前明显改善，未见脊柱不稳征象。陈会平[34]应用此手术方式治疗68例局灶性OLF患者，术后第6个月，患者恢复优良率为97.06%，JOA平均改善率为90.86%，其认为局灶性OLF手术治疗效果与病程呈负相关(r=-0.48，P<0.05)，与椎管面积残余率呈正相关(r=0.50，P<0.05)。Yuan等[35]应用计算机辅助微创脊柱手术，在三维导航引导下精准定位，显著提高了手术的安全性及有效性，最大程度地保留了后柱结构，保留棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带，平均随访时间为3.9年，JOA评分术前平均为6.1分，最后一次随访平均为8.6分。郑山等[36]认为计算机辅助微创脊柱手术与传统手术相比减小了对脊柱稳定性的破坏，术中切除黄韧带骨化灶后，相应节段稳定性仍较好，无需胸椎内固定，与传统手术治疗OLF效果相当，但计算机辅助微创脊柱手术保留了大部分脊柱原有解剖结构，且创伤小、费用低，更适用于临床应用。Anand等[37]应用胸腔镜治疗了100例TDH的患者，其中73%患者在随访2年时ODI改善率在20%以上，达到了临床治愈标准，其中21例患者出现围术期并发症，包括肺不张、气胸、肠梗阻及肋间神经痛等。Wait等[38]认为胸腔镜切除TDH适用于较小的(<40%的椎管)、软的、中央型或旁中央型的有症状的TDH。其在1994-2008年对121例TDH患者进行了胸腔镜手术治疗，平均随访2.4年，脊髓病、神经根症状及背痛的缓解或改善率分别为91.1%、97.6%、86.5%。后9年的75例患者中并发症发生率为5.3%。Kim等[39]应用胸腔镜手术成功治愈了1例OPLL患者，其受压区域制造了一个骨槽，完整切除致压物，完成脊髓减压，术后未见明显并发症发生。

3 小 结

TSS的手术治疗方案多种多样，针对不同的病理改变选择最优的手术方案尤为重要。由于胸椎管解剖结构的个体差异性及术者的技术和经验不同，手术方案的选择仍存在争议。无论是开放性手术还是微创技术治疗TSS，完成椎管狭窄节段的减压，降低术后并发症的发生率，解除患者的痛苦，提高患者的生活质量是手术治疗的最终目的。