十八大以来国内学者关于健康扶贫的研究述评

刘孝杰， 李茂

1.赣南医学院马克思主义学院，江西 赣州 341000；2.赣南医学院中央苏区医疗卫生史与健康中国战略研究中心，江西 赣州 341000

党的十八大以来，党中央和国务院高度重视健康扶贫工作，出台了一系列方针和政策。2012年12月，习近平总书记提出了“两不愁三保障”的扶贫目标。2015年11月，中共中央、国务院颁布了《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，明确提出：“实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫”。随着健康扶贫工程的不断深入开展，健康扶贫也日益成为国内学者关注的热点。学者们从健康扶贫的内涵、主要内容、存在问题、优化路径等方面展开了深入研究。对这些研究进行梳理，总结既有经验和不足，明确未来的研究方向，对推进健康扶贫具有重要意义。

1 健康扶贫的内涵

国内学者从健康扶贫的目标、措施及其与精准扶贫的关系三方面对健康扶贫的内涵进行阐释。

1.1 目标论

健康扶贫是以解决因病致贫、因病返贫为目标的一项政策。王红波、张素认为健康扶贫主要是因为群众健康开支过大、生活在国家贫困线下而采取的扶贫工程[1]。田尧、蒋祎、胡雪梅等也认为，健康扶贫工程的目的是发展贫困地区医疗卫生保健事业，逐步消除贫困人口因病致贫和因病返贫[2]。许斌持相同观点，指出健康扶贫的目的是让贫困人口看得上病、看得起病、看得好病、防得住病[3]。

1.2 措施论

该说认为健康扶贫是采取保障贫困人口健康和提高贫困地区医疗水平等措施的一项政策。方鹏骞、苏敏提出，健康扶贫是指提升贫困地区的卫生服务能力，保障贫困人口基本医疗和健康的政策[4]。侯慧丽也认为健康扶贫是加强贫困户的医疗保障和贫困地区医疗建设的政策[5]。

1.3 关系论

该说主要认为健康扶贫政策是精准扶贫政策的一个重要组成部分。陈成文提出健康扶贫是旨在消除因病致贫、因病返贫的精准扶贫政策[6]。向国春、陈运山、李婷婷等也认为健康扶贫是让贫困人口看得起病、看得好病、方便看病、少生病的一项精准扶贫政策[7]。

综上所述，健康扶贫是以防止因病致贫、因病返贫为目标，通过保障贫困人口健康和提升贫困地区医疗水平的一项精准扶贫政策。理清健康扶贫的内涵，可为深入开展健康扶贫研究夯实理论基础。

2 健康扶贫的主要内容

2.1 解决贫困人口看病困难

健康扶贫政策的核心内容是要破解贫困人口看病难、看病贵、看不好病等问题，让贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”[8]。学界在健康扶贫的核心内容上基本达成共识[9]，部分学者在此基础上进一步提出健康扶贫政策的主要措施是：提高医保水平，让贫困人口“看得起病”；精准救治，让贫困人口“看得好病”；推动推动医疗卫生资源下沉，让贫困人口“看得上病”；加强贫困地区疾病防控，让贫困人口“少生病”[10]。

2.2 开展“预防·治疗·保障”的公共政策

我国健康扶贫公共政策“主要从公共卫生预防、医疗服务能力提升、医疗救助扶持开展”[11]。蒋祎、田尧、李红平等也认为健康扶贫政策包括：一是提高贫困人口健康水平，预防疾病发生；二是提升贫困地区医疗卫生服务水平；三是采取多样化措施，健全医疗保障制度[12]。

2.3 推进健康贫困治理

健康贫困[13]造成了扶贫对象收入持续减少和贫困的发生或加剧，是因病致贫、因病返贫的根本原因，也是因病致贫、因病返贫人口脱贫的最大障碍，因此健康扶贫必须深入推进健康贫困治理[14]。林闽钢也认为加强健康贫困治理是深化健康扶贫政策、提升整体性扶贫效果的关键[15]。

3 健康扶贫存在的问题

学界主要从健康贫困治理机制和健康扶贫政策体系两个角度，展开对健康扶贫存在主要问题的实证研究。

3.1 健康贫困治理机制的角度

3.1.1 精准识别机制不完善 《关于实施健康扶贫工程的指导意见》指出健康扶贫政策要“坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略”，“精确到户、精准到人”，因此精准识别对象是健康扶贫政策的基本要求。由于因病致贫标准模糊，因病致贫的参考指标太少，识别方式较滞后，识别主体错位，识别过程不透明，监督不健全，加上收入判断难、信息采集难等问题，健康扶贫政策识别不够精准，造成健康扶贫资源浪费。

3.1.2 健康扶贫保障机制不健全 健康扶贫保障机制主要包括部门联动机制与监管机制、激励机制、考评机制。健康扶贫保障机制不健全主要表现在：第一，部门联动机制尚未形成，当前健康扶贫政策政出多门，协同沟通不畅，没有形成政策合力[14]。第二，健康扶贫监管机制缺失，对精准识别、资金使用、干部考核等问题监管不力，助长了健康扶贫执行不到位的现象发生。第三，健康扶贫激励机制不规范，没有充分调动健康扶贫工作者的积极性和主动性[9]。第四，健康扶贫考评制度不完善，考核指标不够科学，考核方式不够严谨。

3.1.3 多元主体参与机制有缺位 健康贫困治理，不仅需要政府管理，而且需要医疗机构、保险公司、社会组织和贫困户共同参与。政府干预过多，保险公司缺少自主权，卫生机构服务较差，扶贫对象卫生意识缺乏，社会组织参与度低，导致多元主体定位不明，多元主体协同治理效果不好[16]。

3.1.4 健康扶贫长效机制有漏洞 健康扶贫要及时解决返贫问题，防止再返贫现象，保证健康扶贫政策的长效性。健康扶贫政策缺乏持续性，主要原因有：第一，扶贫对象因劳动力减少、家庭收入持续性减少而自身发展能力受损，一些扶贫对象过于依赖政府，脱贫动力不足[17]。第二，健康扶贫专项资金不足，过多依靠中央财政拨款，而贫困地区政府财政收入少，配套资金有限。

3.2 健康扶贫政策体系的角度

3.2.1 医疗保障政策不完善 健康扶贫政策能极大地减少扶贫对象的医疗支出，减少贫困发生率。由于基本医疗保障门槛较高、报销手续较复杂、医保救助力量单一，医保救助范围较窄，医保药物不足，农村医疗保障政策“碎片化”[18]，“医疗、医保和医改的系统性协同性不强”[19]等问题，医疗保障水平总体不高，医疗保障政策效果大打折扣。

3.2.2 医疗救治能力不足 由于卫生资金投入不足、城乡医疗资源分配不均匀、对口帮扶机制不健全、人才队伍建设落后、定点医院管理不善等问题[20]，贫困地区医疗资源不足，医疗救治能力较差，无法满足贫困地区人口的看病就医需求，产生了因病致贫、因病返贫问题。

3.3.3 公共卫生服务水平较低 贫困地区存在大病慢病防控缺失、妇幼保健工作缺乏、营养健康知识不足、家庭医生签约率低、卫生观念淡薄、卫生基础设施少、卫生环境较差[21]、“农村健康教育流于形式”[22]等毛病，导致贫困地区健康资源不足，健康风险大，贫困人口易因病致贫、因病返贫。

4 健康扶贫的优化路径

学界仍然主要从健康贫困治理机制和健康扶贫政策体系两个角度，开展健康扶贫对策研究。

4.1 健康贫困治理机制的角度

4.1.1 规范精准识别机制 精准识别对象才能把扶贫资源使用在刀刃上，提升健康扶贫政策的针对性。第一，要完善因病致贫界定标准，健全因病致贫参考指标体系。第二，鼓励群众、社会、第三方参与精准识别，公开精准识别全过程。第三，加强贫困人口健康信息网络化管理，构建健康扶贫信息系统[23]。第四，完善优化扶贫对象分类管理标准，全面掌握健康贫困人员的详细情况。第五，健全健康扶贫退出机制和跟踪机制，及时跟踪回访扶贫对象，及时调整因病致贫、因病返贫人口数据库。

4.1.2 优化健康扶贫保障机制 有效完善的健康扶贫保障制度能减少政策执行阻力，纠正政策执行偏离，促进健康扶贫政策得到彻底全面的执行。第一，整合共享健康扶贫数据，理顺健康扶贫相关部门的职能职责[24]，建构健康扶贫部门联动机制。第二，加强健康扶贫信息公开、过程公开，不定期组织调查回访，健全健康扶贫监管机制。第三，加强医疗救助、基金监管等方面的立法工作，促进健康扶贫工作法制化建设。第四，要完善健康扶贫激励机制，不仅加强对贫困退出的激励，更要注重奖励健康扶贫模式的创新[25]。最后，要健全健康扶贫考核机制，完善健康扶贫工作的考核指标体系，重视和吸收扶贫对象意见，建立第三方评估机制，增强考核工作的透明性和科学性[26]。

4.1.3 改进多元主体参与机制 多元主体参与健康贫困治理体系，能有效整合健康扶贫资源，破解信息难收集、信息不对称、共享有难度等技术难题，提升健康扶贫精准性。第一，明确健康扶贫多元主体定位，“卫生部门、人社部门、民政部门等政府部门为政策制定主体，医疗机构、公共卫生机构、医保机构为政策执行主体，医药公司、保险公司、社会组织为政策补充主体”[4]“卫生部门、扶贫对象和第三方为政策评估主体”[24]。第二，规范多元主体参与健康扶贫的内容和方式，制定多元主体参与健康扶贫的管理办法。第三，培育健康贫困户脱贫的主体意识，对积极参与健康扶贫的企业实施财政补贴、税收减免等政策，政府委托、承包、购买社会力量的健康服务，来激发多元主体参与健康扶贫的积极性。第四，充分发挥大数据在精准识别、医疗服务和管理控制等方面的作用，构建互联网+健康扶贫模式[27]。第五，建立政府主导的利益协调机制，增强政府的卫生治理协调能力[28]。第六，要完善多元主体参与健康扶贫的平台，明确多元主体参与健康扶贫的权利和义务，建立权责对等的多元主体合作机制，完善多元主体参与健康扶贫的保障机制[29]。

4.1.4 改善健康扶贫长效机制 健全健康扶贫长效机制，能增强健康扶贫的造血功能，防止扶贫对象再次返贫，巩固健康扶贫的成效。第一，增强健康扶贫对象的脱贫能力和内生动力，加强贫困人群的教育培养激励，普及健康教育，推进就业培训，提升健康贫困人口创收能力[17]。第二，探索多元化的资金来源渠道和救助力量，建立长效稳定的卫生筹资机制[23]。第三，完善健康扶贫经费使用办法，惩治过度保障、过度医疗、骗取医保基金等行为，增强健康扶贫资金的持续性[17]。

4.2 健康扶贫政策体系的角度

4.2.1 强化医疗保障 加强农村医疗保障制度改革，增强医疗保障的兜底能力，是消除因病滞贫的重要抓手[30]。第一，适当扩大报销范围，简化报销手续，提升医疗保障水平[2]。第二，扩充医保药物目录，满足健康贫困人口用药需求。第三，改善门诊统筹保险和住院统筹保险设计思路，加强基本医疗保险、大病医保、医疗救助、临时救助、专项医疗扶助政策衔接[31]。第四，整合城乡医疗保险，深入推动医药、医疗、医保“三医联动”的改革，增强医疗保障制度的联动性[19]。第五，开发健康扶贫系列商业保险[32]，鼓励慈善组织开展医疗救助，构建政府、市场、社会力量通力合作的多层次医疗保障体系[33]。第六，加强医疗保障立法，建立医疗保障诚信体系，完善医疗保障规章制度[34]。

4.2.2 加强医疗救治能力建设 医疗救治能力建设是健康扶贫政策的关键环节，健康扶贫政策要改善贫困地区医疗服务条件，提高贫困地区医疗水平，帮助贫困人口恢复健康能力。第一，加大贫困地区卫生资金投入，改善医疗设备条件，加强基层卫生人才队伍建设，加强定点医院标准化建设[35]。第二，推进城乡医疗一体化，促进健康服务的公平性[36]。第三，完善对口帮扶机制，构建高效的医疗联合体，建设远程医疗服务体系，推动优质医疗资源沉下去[37]。第四，畅通医疗扶贫绿色通道，完善分类救治和分级诊疗制度，提升基层医疗水平[38]。第五，进一步加强医药卫生体制改革，加强监督和规范医疗服务行为。

4.2.3 提升公共卫生服务水平 公共卫生服务是预防和控制疾病的重要工作，做好公共卫生服务工作能有效减少疾病发生率，将防止因病致贫、因病返贫的关口前移，减少因病致贫、因病返贫的潜在风险，是健康扶贫政策的“马前卒”。通过加大疾病防控力度、加强妇幼保健、强化健康教育、改善环境卫生[21]，推进营养扶贫[39],充分发挥家庭医生作用，促进农民健康管理个性化[40]，定期组织对农民的健康服务，建立健康档案，减少贫困地区疾病发生率。

总体上看，国内学者对健康扶贫的研究取得了丰硕的成果，主要表现在：第一，研究内容不断深化。对健康扶贫的内涵进行了多维度解释，对健康扶贫的主要内容多角度概括，剖析了健康扶贫存在的突出问题，提出了一系列完善健康扶贫的对策。第二，研究方法多样化，将规范研究与实证研究相结合，并综合运用马克思主义理论、政治学、社会学、公共管理学、医学、统计学等多学科研究方法。第三，研究视角多元化。既有解决看病问题、开展公共政策、治理健康贫困等不同角度，又有国家管理和社会参与等不同视角。但由于健康扶贫工程实践时间不长，在学术研究中仍然是一个新兴话题，研究还存在一些不足：在研究内容方面，在健康扶贫保障机制和健康扶贫长效机制等方面研究不足；研究方法上看，比较研究少，应加强对健康扶贫典型模式的比较研究和对国内外健康扶贫的比较研究；研究视角过于集中在国家主导上，缺乏对社会参与机制的研究。

利益冲突无