反射性癫痫2例报告并文献复习

莫贵，孙兰凤，吴原

反射性癫痫是由反复的、固定的、明确的感知或认知刺激触发的癫痫，多在各种不同的感觉刺激如视觉、听觉、躯体觉、内脏觉等刺激下引起，特发性或症状性癫痫均可发生，前者较为多见[1]。1850年Marshall首次描述了刺激在癫痫发作中的作用，1989年国际抗癫痫联盟首次确定了具有特定刺激的癫痫的定义。2001年第一次提出反射性癫痫并明确其定义，由此开始对反射性癫痫产生认识[2]。2014年，国际抗癫痫联盟更新了癫痫的定义，将反射性癫痫包括在内[3]。而在最新关于癫痫及癫痫综合征的分类上，对于反射性癫痫尚无新的分类建议，仍需要根据癫痫发作类型及病因进一步识别。反射性癫痫在临床上较少见，有文献报道约占癫痫患者的5%[4]，其中光敏性癫痫最常见。反射性癫痫通常是由某一特定的刺激诱发的，如何正确地识别并避免特定的触发因素对于反射性癫痫的预防尤为重要。现报道我院门诊收治的2例以刷牙和听音乐为诱因的反射性癫痫患者的相关资料，通过这2例病例结合文献回顾，以提高对反射性癫痫的认识，借此为该类患者诊疗提供更好的依据。

1 病例报告

例1，患者女，29岁。发作性抽搐4次。患者于2018年6月24日晨起刷牙时出现面部、舌头、口角僵硬，随后出现四肢抽搐，伴有意识障碍，双眼凝视，面部紫绀，未予特殊处理。此后于2018年10月16日、11月3日均在晨起刷牙时抽搐，性质同前，伴有舌咬伤，醒后自觉腰痛。遂至我院门诊就诊。随访中于2018年11月28日晨起刷牙时再次发作，表现为双上肢抽动、面部麻木、僵硬，持续约5 min后僵硬缓解，无意识障碍。既往有多囊卵巢综合征、椎间盘突出、G6PD缺乏病史。家族中否认有相似疾病史。神经系统查体未见明显阳性体征。2018年6月28日头颅MRI示两侧颞叶内侧可疑异常信号增高影。2018年12月17日颅脑MRI+DTI检查提示:①右侧脑室体部旁陈旧性病灶；②头颅DTI未见异常；③左侧海马体积约2.299 cm3，右侧海马体积约2.817 cm3；④两侧侧脑室旁异常信号？(图1)。2018年10月16日常规脑电图示左侧头前部导联偶见尖波发放(图2)。视频脑电图：未见明显痫样放电。诊断为反射性癫痫，予左乙拉西坦治疗，避免刷牙后无再发。

图1 例1患者的MRI平扫。A、B、C：右侧脑室体部旁可见斑片状长T1、长T2信号，FLAIR呈低信号；D、E：双侧海马体积基本对称，未见明显异常信号。

图2 例1患者的发作间期脑电图。左侧前部导联偶见尖波发放。

例2，患者男，44岁。2003年开始反复在听音乐时出现发呆、似曾相识感、不愉快感及恐惧感，伴有幻觉，听粤语歌曲时症状明显。此后反复在听音乐时出现类似发作，每月发作约2～3次，多于听音乐的第3、4分钟开始出现，及时停止听音乐并转移注意力时可控制发作。此外反复于睡眠时出现四肢抽搐，抽搐时曾倒地，伴有意识障碍，偶有舌咬伤及小便失禁，持续1～2 min后停止，10～20 min后清醒。每月发作2～3次。既往史无特殊。其姐姐有相似病史。神经系统查体未见明显异常。头颅MRI平扫+弥散张量成像未见异常。2018年5月16日视频脑电图提示双侧前额、右侧前颞、中颞区可见癫痫波发放(图3)。诊断为反射性癫痫，予左乙拉西坦+丙戊酸钠治疗，嘱其避免听音乐后，2个月无发作。2019年4月初听音乐时再次出现恐惧感，性质同前，停止听音乐后症状可缓解。

图3 例2患者的发作间期脑电图。双侧前额、右侧前颞、中颞区可见尖波发放。

2 文献回顾

反射性癫痫一般是根据特定的诱发因素来命名[5]。近十年的文献回顾中，反射性癫痫的报道并不少见，包括进食性癫痫、书写性癫痫、玩麻将性癫痫、光敏性癫痫、惊吓性癫痫和排尿性癫痫等。关于音乐性癫痫和刷牙性癫痫的报道较少见。在既往报道的病例中，反射性癫痫发作是由特定的刺激诱发引起，包括进食、书写、打麻将和惊吓等，其中麻将性癫痫最多见，考虑可能与民族文化差异相关。麻将是我国传统博弈类棋牌游戏，在我国及东南亚都广为流行。麻将性癫痫可在打麻将过程或者观看他人打麻将过程中发作。而在脑电图监测过程中，通过特定刺激诱发可出现临床发作，同期脑电图可见癫痫样波发放，发作间期监测到癫痫波者较少。反射性癫痫患者影像学通常无明显特异性改变，在既往病例报道中，有1例患者MRI提示左侧大脑发育不良，左侧大脑半球软化灶形成[6]，行额顶枕颞叶皮层手术治疗后，刺激无再发。对反射性癫痫的治疗包括避免诱因刺激及抗癫痫药物治疗。可避免诱因者，避免特定刺激通常可取得较好的效果。麻将性癫痫患者通过避免玩麻将刺激后预后较好，可无再发。对于部分不能避免诱因者，如进食性癫痫及书写性癫痫，予以丙戊酸盐及Na+通道类抗癫痫药物治疗多数也可控制癫痫发作。

3 讨论

反射性癫痫是由特定感觉刺激引起癫痫发作的癫痫综合征，主要分为全面性癫痫和局部性癫痫。广泛性反射性癫痫发作是由视觉光刺激、思考和决策等引起的。许多诱因可引起局灶性反射性癫痫发作，包括阅读、写作、其他语言功能、惊吓、躯体感觉刺激、本体感觉、听觉刺激、热水浸泡、进食和前庭刺激等[7]。临床上较常见诱因有光敏性、视觉及语言性，且相关研究多见。反射性癫痫发病机制尚不明确，目前较为统一的说法认为大脑皮质存在过度兴奋区[5]，当特定刺激传入后，过度皮质兴奋区异常放电并向周围扩布，进而导致癫痫发作。

本文报道的刷牙引起的癫痫在临床上较少见，均为个案报道。国内关于刷牙引起的癫痫的报道有3例。最早是由丁焕新[8]报道的1例38岁女性患者，反复在刷牙时出现癫痫发作，表现为部分性继发全面性发作。头颅影像学未见异常。脑电图可见散在尖波,于过度换气时尖波增多,有阵发趋势,未见局灶改变。予卡马西平治疗后癫痫无再发。另外2例刷牙癫痫报道[9]特点也与前述病例报道相似，均为刷牙诱发，临床表现为部分性发作继发全面性发作。这2例患者未予抗癫痫治疗，通过降低刷牙力度、缩短刷牙时间等来控制癫痫发作。在本文病例报道中，患者均是在刷牙时出现癫痫发作，以部分继发全面性发作为主，发作间期脑电图示左侧前部导联尖波发放，影像学提示右侧脑室体部旁陈旧性病灶，无明显特异性改变。予抗癫痫药物治疗后，患者曾尝试刷牙，仍出现癫痫发作。与前面报道案例不同，该患者避免刷牙刺激及联合抗癫痫治疗才能避免发作。脑电图和MRI结果与以往报道案例基本相似。

刷牙诱发癫痫是躯体感觉刺激引起癫痫发作中的一种。基于先前MRI及SPECT研究报告认为，刷牙引起的癫痫发作起源于中央前后回[10-11]或者颞叶[12-13]。刷牙是一项涉及运动、本体感觉和躯体感觉网络的复杂的程序性任务。癫痫的发生可能需要刺激顶盖的躯体感觉皮层内高度兴奋区域。刷牙引起癫痫的刺激阈值较高，需要持续的有节奏的刷牙感官刺激引起神经元同步放电[14]，通过三叉神经传导通路引起感觉皮层的过度兴奋，可扩布至周围运动皮层，从而引起癫痫发作，此外也可传导至颞叶，引起较为特殊的性兴奋[12]。大多数报道中，刷牙性癫痫患者服用丙戊酸钠或卡马西平预后尚可，而考虑卡马西平容易出现过敏反应副作用，目前首选抗癫痫药物为丙戊酸钠。部分患者通过降低刷牙强度及缩短刷牙时间可避免癫痫发作。对于难治性癫痫发作者，有报道认为皮层脑电图监测下进行手术切除可取得较好的效果。

本文报道的另1例音乐性癫痫，患者反复多次在听音乐时出现复杂部分性发作。音乐性癫痫十分罕见，发病率为1/1 000万[14]。国内关于音乐性癫痫报道有2例，最早由张丽[15]报道1例23岁男性听舞曲时诱发全面性发作。另外1例是刘洪涛[16]报道的演奏漫步曲时诱发的癫痫。2例患者在行脑电图监测时，均可通过音乐诱发临床及电发作，抗癫痫药物治疗后无再发。本文报道的患者在听音乐尤其是粤语歌曲时出现复杂部分性发作，此外还有自发性的全面性发作表现，发作间期脑电图提示尖波发放。

音乐性癫痫是通过听某种特定音乐可引起颞叶异常放电导致的癫痫发作。癫痫发作通常是简单或复杂的部分性发作，只有13%的患者完全由听音乐诱发癫痫，大多数患者既有自发性发作，也有音乐诱发的癫痫，后者通常在自发发作后一年多开始[17]。目前认为音乐性癫痫病变位于颞叶，很少有继发性泛化[18]。发作间期和发作期脑电图显示癫痫样活动来自任一颞区，通常是右侧。PET研究证实，右脑结构主要参与处理音乐信息的通路[19]，超出常规听觉皮层的边界。Zifkin等[20]还证明更复杂的音乐处理任务刺激双侧皮层和皮质下区域，但以右半球为主。音乐性癫痫的病理生理学尚未完全阐明。不同的音乐刺激可以不同程度地刺激过度兴奋的皮层区域。音乐处理包括音乐感知、识别和情感反应。音乐感知需要对Heschl’s回初级听觉皮层和颞上回的联合皮层内的音乐刺激进行解码。初级听觉皮质被认为接受来自内侧膝状核的丘脑传入，内侧膝状核通过网络与联合皮质、边缘系统和其他感觉皮层相连[21]。音乐识别和情感被认为涉及眶周前额区和边缘系统[22]，这可能用来存储过去的听觉记忆和对音乐刺激的情感评估。在许多情况下，可以通过避免诱因来控制癫痫发作。抗癫痫药物通常为治疗局灶性发作的药物，此外通过听一些其他音乐也可预防或终止发作，耐药者可考虑致痫灶的手术治疗。

反射性癫痫目前尚无明确统一的诊断标准，本文报道的2例患者每次发作均是由刷牙和听音乐特定刺激诱发，脑电图可见痫样放电，可诊断为反射性癫痫。由于反射性癫痫常在一些不易被人注意的诱发因素下发生，许多诱因尚未发现，常被认为是心理或精神问题，如何识别患者为癫痫发作而不误诊漏诊在临床工作中尤为重要。此外，反射性癫痫治疗可通过避免刺激诱因动作或行为来控制，但在一定程度上影响患者的生活品质，且部分诱因是无法避免的。因此，除避免诱因之外，反射性癫痫的最佳治疗方式仍有待研究。