医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

李梦遥

（中南大学，长沙 410083）

2018 年11 月14 日，沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金案被央视曝光，引起民众广泛关注[1]。事实上医疗骗保事件并非仅此一例，类似新闻早已屡见不鲜。严重如2015 年揭露出来的贵州新农合基金塌方式沦陷乱象：“六盘水市抽查定点医疗机构135 家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107 家，高达76.30%；安顺市抽查定点医疗机构41 家，均不同程度存在套取新农合资金的行为，问题查出率达100%”[2]。2017 年公布的医疗保险基金专项审计结果显示，2015 年至2016 年上半年，医疗保险基金违法违规金额达到15.78 亿元，约占抽查资金金额的0.46%。[3]医保骗保问题已经成为医疗保险健康发展中的巨大隐患。对医疗保险骗保行为进行分析，深入研究其成因，有效防范和打击医疗骗保行为，进而实现对医保基金的安全保障，已经迫在眉睫。

关于医疗保险骗保问题，学术界热议已久，不少学者都提出了自己的观点。通过查阅大部分学者在医疗保险欺诈研究方面的论文，可以发现目前学术界认为医疗骗保行为有以下几方面的成因：立法滞后于医疗保险改革步伐[4]；医保主管部门监管能力不足[5]；市场竞争激烈[6]。但以上研究观点较为分散，且缺乏对司法案例的实证分析，对于剖析医保欺诈的成因作用有限，从而也就难以对如何防范和打击医疗骗保行为的议题实现全面思考。长此以往，实际问题不能得到有效解决，医保基金的安全面临更加严峻的考验，最终必然会影响社会和谐稳定。……