比较阴式手术与宫腹腔镜联合手术对剖宫产术后子宫瘢痕憩室的治疗效果

林倩如，黄秀敏

厦门大学附属中山医院妇产科，福建厦门 361000

剖宫产术后子宫瘢痕憩室是剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙， 导致部分患者出现一系列相关临床症状的病症。 瘢痕憩室是剖宫产术后常见的远期并发症之一，随着我国的剖宫产率的逐年上涨，剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生率也在相应增加[1]。 主要临床表现有异常子宫出血或者月经期的延长， 根据患者情况决定进行药物或手术治疗。 手术治疗效果明显，可有效改善患者状况[2]。 方便选取该院2015 年12 月—2018 年12月收治的70 例剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者，探讨阴式与宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室修补术在治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的治疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的70 例剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者作为研究对象， 诊断标准参考中华医学会计划生育学分会所制定的 《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》标准[3]。 该次纳入的70 例患者均符合该诊断标准，将患者随机分为对照组(n=35)、观察组(n=35)，对照组采用宫腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室，观察组行阴式手术治疗。 对照组35 例患者，年龄26～42 岁，平均年龄(33.5±7.2)岁；观察组35 例患者，年龄25～43 岁，平均年龄(33.6±7.5)岁。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究获该院医学伦理委员会批准， 经患者及其家属知情同意后开展。纳入标准：①1 次或多次子宫下段剖宫产史；②异常阴道流血(包括月经期延长或月经淋漓不尽)[3]。 排除标准：①生殖系统附件疾病者；②内分泌检查结果异常者；③带有宫内节育器者；④心脑肺功能不全者。

1.2 方法

术前所有患者均行经阴道子宫附件彩超， 查看子宫前壁下段肌层厚度以及憩室大小。

对照组：患者术前常规检查，全身麻醉，膀胱截石位，常规留置导尿管，进行子宫瘢痕憩室宫腹腔镜联合治疗。 先在肚脐孔置镜，于麦氏点以及反麦氏点放置操作孔，维持腹内压力在12 mmHg，打开膀胱腹膜并充分下推膀胱、暴露子宫下段。 进行宫腔镜检查，探查子宫憩室情况，行透光试验准确定位憩室位置。 在腹腔镜下使用单极电钩，切除峡部薄弱憩室部分。切除后使用1-0 薇乔线进行切口及肌层的缝合，再辅以宫腔镜检查内部穹隆样缺损，术后24～48 h 拔除留置尿管，术后常规给予抗生素预防术后感染。

观察组：患者术前常规检查，全身麻醉，膀胱截石位。 嘱患者排空膀胱，碘伏擦洗阴道，准备肠道，后留置尿管。 先使用阴道拉钩拉开阴道壁，暴露宫颈，使用组织钳向下牵拉宫颈前唇，使阴道穹隆处充分暴露。 在宫颈及阴道间隙处使用0.1%肾上腺素盐水注射， 形成水垫。 横向切开阴道前穹隆，并用钝性及锐性分离，使宫颈膀胱间隙分离，充分推开膀胱、防止损伤，充分暴露子宫下段， 寻找子宫峡部薄弱处以确定憩室的准确位置。 由宫颈口放入细扩宫棒，在其指引下切开憩室所在位置子宫肌壁及全肌层。 将薄弱的子宫瘢痕组织剪除，并清理宫腔，后使用1-0 可吸收缝合线缝合子宫切口，查膀胱创面有无活动性出血点， 之后分别缝合子宫膀胱反折腹膜、阴道壁。 术毕，留置尿管导尿观察尿液颜色，术后24～48 h 拔除。术后常规应用抗生素防止感染。

1.3 观察指标

对比两组患者手术效果、手术情况、经期恢复情况以及术前、术后复查影像结果，术后1 年回访患者经期恢复情况。

1.4 疗效标准

手术效果判定标准[4]：显效：临床症状消失，三维阴超复查未见憩室残存；有效：临床症状明显改善，三维阴超复查仍有部分憩室残存；无效：临床症状无明显改善，三维阴超复查憩室较治疗前变化不明显。 采用阴道B 超检查憩室修复情况评估标准[5]：观察有无液性暗区、肌层是否连续可见。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100.00%。

经期恢复情况[6]：异常阴道流血情况、月经情况。

1.5 统计方法

使用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为频数和百分比（%），组间差异比较采用χ2检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

观察组患者显效18 例，有效15 例，无效2 例，手术有效率为94.28%；对照组显效15 例，有效17 例，无效3 例，有效率为91.42%，观察组手术有效率略优于对照组，差异无统计学意义(χ2=0.215,P=0.643)。

2.2 手术情况

观察组患者手术时长显著少于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组患者肛门排气时间及手术费用显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较()

表1 两组患者手术情况比较()

组别手术时长(min)肛门排气时(h) 手术费用(元)观察组(n=35)对照组(n=35)t 值P 值69.66±15.47 122.69±21.23 11.943＜0.001 23.67±0.64 26.88±0.89 17.323＜0.001 5 585.36±758.66 10 021.89±1 715.85 13.990＜0.001

2.3 超声图像

观察组治疗前后楔形液性暗区、 肌层变薄例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 对照组治疗前后楔形液性暗区、肌层变薄例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后两组患者超声图像改善例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者超声图像对比

2.4 经期恢复情况

观察组患者异常阴道流血、 经期时长＞1 周症状术后显著改善，术前术后差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组大部分患者异常阴道流血、 经期时长＞1 周症状术后明显改善，术前术后差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后异常阴道流血、 经期时长＞1 周例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

表3 两组患者经期恢复情况比较

3 讨论

剖宫产瘢痕憩室是子宫下段在剖宫产术后在子宫切口处形成的一个与子宫腔内相通的凹陷， 因瘢痕具有活瓣作用阻碍经血的引流， 当经血在此被迫留滞不能顺利排出时， 会导致经期过后仍有淋漓不尽阴道流血[7]；若经血长时间淤积在此处，会引起慢性的盆腔炎症[8]；若经血淤积在宫颈处，将会导致宫颈粘液形成粘液栓， 在受精时精子的通过被粘液栓阻隔从而导致患者不孕。 瘢痕憩室的仪器检查方式主要有：盆腔MRI、宫腔声学造影、子宫输卵管造影、经阴道三维超声以及宫腔镜的检查等。 经阴道的三维成像超声是较为简单有效检查方式，并且为无创检查，阴道三维成像超声的诊断阳性率约为70%[9]。

目前子宫瘢痕憩室治疗主要为药物及手术治疗两种，研究表明[10]，口服短效避孕药可抑制子宫内膜生长，缩短月经周期。 药物治疗无法根除憩室， 远期疗效不佳， 停药后复发几率大。 手术治疗瘢痕憩室有多种术式，例如宫腔镜、腹腔镜、阴式、开腹瘢痕憩室切除术。剖宫产术后子宫瘢痕憩室修补术能从根本上解决憩室问题并对宫腔进行修补；开腹手术创口较大，术后并发症发生率较高； 宫腔镜下子宫瘢痕憩室修补术仅能破坏憩室内的内膜达到改善症状的目的，无法修补憩室，且仅适用于子宫壁下段肌层厚度≥3 mm 的患者；宫腹腔镜进行联合手术，可以观察到憩室的“前后”两面，有助于术者的正确定位憩室并进行完整的切除， 以及全面的修补薄弱腔壁。 宫腹腔镜下憩室修补术创伤较小、并可多病联治，但手术费用较高、手术时间长，且对手术技能、设备要求较高。 而阴式手术和宫腹腔镜联合下憩室修补术皆可一次性清除病灶， 同时保留患者生育功能。 阴式手术术前需全面评估膀胱损伤风险以及有限的视野所造成的手术难点，其具有术后恢复较快、手术费用较低等显著优点， 且该术式对手术设备要求不高，较为容易开展。 根据该次研究结果所示，两种手术方式治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时长 (69.66±15.47)min、 手术费用 (5 585.36±758.66)元显著低于对照组患者(P＜0.001)。 赵倩等人[11]研究结果显示，阴式手术组手术时间(43.0±15.6)min 显著低于腔镜手术组(60.0±12.4)min(t=4.535，P＜0.001)；阴式手术组治疗费用(7 841.9±965.8)元显著低于腔镜手术组(15 283.6±7 586.3)元(t=32.327，P＜0.001)，与该次研究结果相似。 由此可知，阴式手术所需时间显著低于腔镜手术时间，以及阴式手术所需费用也显著低于腔镜手术。该研究结果显示观察组患者肛门排气时间(23.67±0.64)h显著早于对照组患者(P＜0.001)，王叶平等人[12]研究结果表示阴式手术组肛门排气时间(15.31±2.39)h 显著早于腔镜手术组(25.01±5.79)h(t=9.793，P＜0.001)，与该次研究结果相似。 治疗后两组患者超声图像改善例数比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后异常阴道流血、经期时长＞1 周例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。 邹科[13]亦认为经阴道手术可以更安全、有效治疗子宫瘢痕憩室，目前较为简单的一种手术方法。

综上所述， 阴式子宫瘢痕憩室修补术与宫腹腔镜联合手术治疗效果相似， 但阴式子宫瘢痕憩室修补术术后恢复更快、手术时间更短、所需费用较少及对手术所需设备要求较低。