下腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者腹壁整形修复后效果观察

郑 乐 尚 丹 李颖颖

腹壁肿瘤部位表浅者常表现为腹壁异常新生物或腹壁肿块，容易早期发现，如毛细血管瘤、皮样囊肿等。腹壁肿瘤部位较深者早期可能没有明显症状，因各种原因到医院做腹部检查才被发现，如腹壁深部脂肪瘤、腹膜间皮细胞瘤等。据报道腹壁肿瘤的临床发病率较低，但总体发生率呈上升趋势[1]。手术切除是腹壁肿瘤的主要治疗方法[2-3]，但是有部分腹壁肿瘤患者的肿瘤生长速度过快、病灶体积大，手术后腹壁会有较大缺损，特别是腹壁肿瘤扩大切除术后形成的腹壁缺损多需要修复重建[4]。如何为腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者选择合理的修复方式一直是临床工作的重点问题，近年来修复重建技术的发展、修补材料的更新给这类患者提供更多的新选择，有待开展更多的随访研究证实不同修复重建方案的可行性[5-6]。本研究收集相关病例资料，观察下腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者腹壁整形修复后效果，以期为相关工作提供借鉴资料，现总结报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年1月至2019年6月收治下腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者34例，纳入标准：成年患者，性别不限；病理组织学确诊下腹壁肿瘤并顺利完成手术切除；生命体征平稳；患者或其家属知情同意研究内容并能配合完成资料收集工作。排除标准：凝血功能异常；严重心、肝、肾功能异常；其他部位恶性肿瘤疾病；其他疾病累及腹部。34例患者中男性18例，女性16例；年龄26～69岁，平均(47.9±3.8)岁；腹壁硬纤维瘤14例，纤维肉瘤9例，脂肪肉瘤6例，隆突性皮肤纤维肉瘤3例，腹壁间质瘤2例；皮肤缺损面积13～157cm2，平均(71.9±12.0)cm2；腹壁缺损Ⅰ型(腹壁浅表组织缺损，仅涉及皮下及部分皮下组织)患者10例，Ⅱ型(腹壁深组织部分缺损，腹壁肌筋组织缺失、腹壁完整性依然存在)患者14例，Ⅲ型(腹壁全层组织缺失)患者10例。研究内容符合医学伦理学要求。

1.2 方法

腹壁缺损Ⅰ型患者直接以腹壁整形术缝合切口，明确术前范围及血供情况，清理术区，切除多余皮瓣等，将皮肤及皮下组织拉拢缝合，局部缺损较大时可邻近筋膜皮瓣转移覆盖。Ⅱ型患者采用自体组织或植入材料完成腹壁缺损修复，根据患者术前情况选择纵行的直切口，在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面进行充分分离，测量并确定腹壁缺损的大小，若缺损较小，仅切开一侧的半月线即可，否则切开双侧半月线，在腹外斜肌和腹内斜肌间的无血管平面之间分离，然后向中线部位牵拉，分离滑行后采用自体组织或植入材料覆盖腹壁缺损，在肌肉前或后面用补片进行加固，补片表面常规放置负压引流，然后逐层缝合腹壁。Ⅲ型患者采用带蒂股前外侧皮瓣完成腹壁缺损修复，根据腹壁缺损情况于髂前上棘和髌骨外上缘之间选取带蒂股前外侧肌皮瓣，面积需略大于缺损面积，逆行分离血管蒂，在股直肌、缝匠肌、腹股沟深部制备隧道以转移带蒂股前外侧皮瓣至腹壁缺损区，置于网片表面后与周围肌肉断端缝合固定，封闭软组织缺损，皮瓣修复之外的剩余缺损采用肌瓣表面植皮修复，留置负压引流管闭合供皮区。术后所有患者均常规应用抗生素预防感染并加强营养支持。

1.3 临床观察指标及判定标准

观察患者手术结局及局部复发情况，修复区温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)评分，生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)评分。VSS量表包括色泽、厚度、血管分布、柔软度四方面，分别对应分值为3、4、3、5分，VSS总分为15分，分值越高则表明瘢痕越严重[7]。GQOLI-74问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度共计74个条目，评分越高则表明生活质量越好[8]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 修复效果

所有患者均手术成功，术后住院时间7～25 d，平均(11.9±3.4)d，以腹壁缺损Ⅰ型患者术后住院时间最短。所有患者顺利完成随访12个月，随访期间均未出现局部复发及淋巴结转移，皮瓣存活良好，修复效果良好。不同腹壁缺损情况的患者具体数据见表1。

表1 不同腹壁缺损情况的患者修复效果数据分析

2.2 修复区瘢痕情况

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者术后3、6、12个月 VSS评分均逐渐降低，以Ⅰ型患者VSS评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同腹壁缺损情况的患者VSS评分比较分)

2.3 生活质量

修复前患者的GQOLI-74评分较低，修复后12个月Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的GQOLI-74评分均显著增高(P<0.05)，具体数据见表3。修复后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的GQOLI-74总分及维度评分升高幅度进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表4。

表3 不同腹壁缺损情况的患者GQOLI-74评分比较分)

表4 不同腹壁缺损情况的患者修复后12个月GQOLI-74评分升高幅度比较分)

3 讨论

腹壁肿瘤分为良性、交界性、恶性3种类型，本研究有腹壁硬纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、腹壁间质瘤患者。其中，腹壁硬纤维瘤为交界性瘤，好发于腹壁肌层和筋膜鞘的纤维瘤,具有侵袭性、易复发性和局部破坏性[9-10]。纤维肉瘤是1种常见的成纤维细胞的低度恶性软组织肿瘤，可发生局部侵袭性生长及复发，临床早期一般无任何特殊症状，随病程发展，可发现腹壁有无痛性逐渐长大的肿块，晚期可形成红色突出的大肿物。腹膜后脂肪肉瘤为恶性肿瘤，由于其位置较深、发病隐匿，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症状时才能发现，治疗难度大、复发率高、预后差[11]。隆突性皮肤纤维肉瘤是1种低度恶性软组织肿瘤，据报道手术是可靠治疗方法，在对这类肿瘤进行广泛切除时应保证至少2.0 cm切缘[12-13]。腹壁间质瘤为良性肿瘤，临床症状多变，从无症状到非特异性的胃肠道不适、腹痛或触及包块等，症状与肿瘤大小、发生部位、与胃肠壁关系等有关[14]。以上所有类型腹壁肿瘤患者均有可能因症状不明显、发病部位隐匿等原因导致肿瘤体检较大时才确诊进行手术治疗，切除肿瘤后腹壁缺损大，临床上需要在手术切除的同时根据缺损范围采取不同的整形修复方法。

研究中对于下腹壁肿瘤切除后不同腹壁缺损情况的患者分别采用了直接以腹壁整形术缝合切口、自体组织或植入材料完成腹壁缺损修复、带蒂股前外侧皮瓣完成腹壁缺损修复方法，所有患者均获得良好的临床效果，随访12个月内无复发和转移，较为满意，并且随访期间无论采取何种整形修复方法的患者均随着术后时间的延长，整形修复区瘢痕皮肤的色泽、厚度、血管分布、柔软度逐渐好转，尤其Ⅰ型患者改善更为显著，考虑主要因为这一类型的患者腹壁损伤本就较小。研究中还将术后生活质量作为观察指标，主要考虑到下腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者腹壁整形修复区会遗留不同程度的瘢痕，给患者身体、心理上均带来一定的不利影响，而结果显示修复后所有患者的生活质量评分均显著增高，组间比较时选取了生活质量评分升高幅度作为比较项目，是因为不同分型的患者修复前生活质量评分也存在差异。本研究结果与费阳[15]、熊凌云等[16]的研究结果相一致，尽管研究中所选取的观察指标不尽相同，但均提示了下腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者腹壁整形修复发挥的积极作用。自体组织或植入材料在整形修复中获得了广大医患的认可，广泛应用于临床多个领域[17-18]，其中腹壁组织结构分离技术作为1种自体组织修复技术可以达到增加腹腔容积、减少腹壁张力、保护腹壁肌肉层、维持腹部正常生理功能的作用，对前腹壁中线区域缺损修复非常实用[19]。近年来材料科学和生物工程技术快速发展，用于修复人体腹壁缺损的植入材料更加安全、方便，在腹壁肿瘤切除术后腹壁缺损修补的应用可靠[20]。对于缺损严重的患者研究中采用了带蒂股前外侧皮瓣完成腹壁缺损整形修复，因为股前外侧皮瓣面积大、解剖容易、血运丰富、抗感染能力强，将带蒂股前外侧皮瓣通过制备隧道转移到腹壁，不影响皮瓣血运，避免皮瓣臃肿，能够改善受区外形，并且皮瓣成活率高，整形修复效果良好[21]。

综上所述可见，下腹壁肿瘤切除后大面积皮肤缺损患者腹壁整形修复效果满意，腹壁整形修复技术组织利用率高、损伤小、皮瓣血供可靠，根据患者腹壁缺损情况选择适宜的整形修复方法，能够获得良好的形态和功能，提升患者生活质量。