不同时机经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死临床疗效及对心功能、心肌受损指标的影响

张 胜，张全慧，康忠俊

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是临床常见的心血管系统疾病，为患者冠状动脉粥样斑块破裂产生血栓，使局部血管严重狭窄或闭塞，心肌长时间得不到供血及供氧而发生坏死。AMI发生的原因为患者情绪激动、过度劳累、长期不健康饮食等多种因素综合作用导致。据相关研究指出，我国每年新发的AMI患者高达50万，具有较高的病死率，严重威胁了患者的生命安全[1-2]。

经较多学者长期研究及大量动物实验证明，心肌反复短暂缺血可限制随后长时间缺血所致的心肌梗死范围，也就是心肌缺血预适应现象[3-4]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)成为临床常用治疗AMI患者的重要手段，文献报道PCI可改善该类患者心功能并降低其病死率[5-6]。但不同时机的PCI对AMI患者心肌受损指标水平影响鲜有报道。本研究重点探讨了PCI急诊或择期治疗对AMI患者的临床疗效、心功能及心肌受损指标影响，为临床工作者PCI手术时机的选择提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年8月—2019年7月我院收治的80例AMI患者的临床资料。①纳入标准：影像资料、临床资料完整者；均经心电图检查确诊为AMI；均有不同程度的胸痛症状，疼痛呈压榨性,位置在胸骨后与心前区；所有患者在纳入研究前6个月内无外伤史及重大手术史。②排除标准：陈旧性心肌梗死；慢性心功能不全者；合并心、肝、肾等重要器官严重疾病者；Alzheimer's病者；治疗依从性不佳、语言交流障碍者。根据手术时间不同分为观察组和对照组，每组40例。观察组进行急诊PCI(发病至就诊时间12～24 h)，对照组进行择期PCI(发病至就诊时间>24 h)。2组性别、年龄、并发症、吸烟史及梗死部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组AMI患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1观察组进行急诊PCI(发病至就诊时间12～24 h)：入院后给予口服阿司匹林、氯吡格雷各0.3 g，根据患者体重静脉推注适量替罗非班。对梗死部位直接进行PCI，发现梗死相关动脉后选择手术需要的导管及导丝、球囊及支架，根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[7]进行急诊PCI手术。术后静脉持续泵入适量肝素钠24 h，阿司匹林0.1 g口服，1/d，氯吡格雷75 mg口服，1/d。PCI后根据患者血压、心率、心功能等情况给予冠心病二级预防治疗。

1.2.2对照组进行择期PCI(发病至就诊时间>24 h)：患者入院后先进行对症治疗，叮嘱患者合理饮食并保证充足的休息时间。低分子肝素5000 U，皮下注射，每日早晚各1次，持续7 d。口服阿司匹林、氯吡格雷各0.3 g，在术前评估患者心脏功能，入院后2周内进行PCI，其他手术方法及术后处理方案同观察组。

1.3观察指标

1.3.1疗效评价[8]：患者病灶血管完全消失或基本消失为治愈；若患者病灶血管狭窄<20%，则评定为有效；若未达到上述中任意一项标准，且临床症状未消失为无效。 总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2心功能指标：分别于治疗前及治疗后1个月，采用心脏彩色超声检测2组左心室收缩末容积(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、左心室舒张末容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

1.3.3心肌酶学相关指标：分别于治疗前及治疗后1个月，抽取2组患者空腹静脉血5 ml，采用STA Cimpact Max全自动凝血分析仪及配套试剂盒，检测外周血B型脑钠肽(brainnatriuretic peptide, BNP)水平。采用放射免疫法检测心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin， cTnT)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes， CK-MB)水平。使用样本均在采集2 h内完成检测，相关操作严格按照实验流程进行。

1.3.4随访情况：对2组患者均采用门诊复查或电话随访的方式进行为期6个月的随访，随访截止时间2020年1月。了解2组出院后6个月内心血管意外事件总发生率。心血管意外事件包括恶性心律失常、心力衰竭、再梗死、心源性休克。

2 结果

2.1临床疗效比较 2组治疗后总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组AMI患者治疗后临床疗效比较[例(%)]

2.2心功能指标比较 2组治疗前LVESV、LVEDV、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后1个月LVESV、LVEDV降低，LVEF增高，且观察组上述指标变化更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组AMI患者治疗前及治疗后1个月心功能指标比较

2.3心肌受损指标比较 2组治疗前BNP、cTnT、CK-MB比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后1个月BNP、cTnT、CK-MB水平减低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组AMI患者治疗前及治疗后1个月心肌受损指标比较

2.4心血管意外事件发生率比较 观察组出院后6个月内心血管意外事件总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组AMI患者出院后6个月内心血管意外事件总发生率[例(%)]

3 讨论

AMI是由于冠状动脉血流速度变慢，供血急剧减少，甚至因血流中断而造成的心肌细胞缺氧、缺血、坏死所致。AMI患者局部血管血流动力学改变，从而引起心肌收缩力降低，是心内科多发的重症疾病，严重者可出现死亡。随着医学技术的不断发展与进步，PCI成为治疗AMI的重要方法。研究证实，对AMI患者早期直接进行PCI治疗，可减少心肌的不可逆性损伤，增加心肌存活面积，减少左心室功能的减退及扩张[9]。既往研究显示，大部分AMI患者来医院就诊时间在发病24 h以内，但仍有少数患者超过24 h[10]。本研究分析了AMI患者发病不同时间进行PCI的临床疗效，结果显示2组治疗总有效率比较差异无统计学意义。这与Dondo 等[11]的研究结果相似，提示无论是急诊PCI还是择期PCI均可明显改善冠状血管狭窄程度，对AMI患者均有较高的疗效。

LVESV是临床公认的反映患者左心室重构情况的标志性指标，LVEDV能精确反映左心室的前负荷；LVEF显示了患者心肌收缩能力的重要指标，为每搏输出量与心室舒张末期容量的比值，LVEF值越大代表每搏输出量越高，同时患者心肌收缩能力越好[12-13]。本研究结果显示，2组治疗后LVESV、LVEDV降低，LVEF增高，且以观察组改善较对照组更明显。说明PCI可恢复左室壁运动同步性，避免左心室重构，且择期行PCI的AMI患者心肌缺血持续时间长于急诊手术患者，心肌细胞凋亡率更高，在一定程度上影响了手术疗效，与既往文献报道一致[14-15]。

PCI治疗目的是为解除AMI患者局部血管狭窄，稳定心肌电活动，改善心室重构状态[16-18]。BNP、cTnT及CK-MB作为临床上采用的评估心肌受损的敏感指标，可及时反映患者心肌损伤程度。本研究结果显示，2组治疗后BNP、cTnT、CK-MB均较治疗前减低，且观察组低于对照组。可能与择期行PCI的AMI患者心肌出现不可逆的坏死，损伤严重程度更高有关[19-24]。本研究结果显示，观察组出院后6个月内心血管意外事件总发生率低于对照组。提示择期行PCI的AMI患者预后较差，心血管意外事件发生率较高。另外AMI患者行急诊PCI时，机体处于应激状态，要求手术医师具备良好的心理素质、专业的应急事件处理能力及精湛的操作技术，以确保急诊PCI疗效。

综上所述，择期PCI治疗与急诊PCI治疗AMI临床疗效相当，不同时机进行PCI对AMI患者心功能及预后影响显著。对AMI发病至PCI间隔12～24 h的患者进行急诊PCI，有利于改善其心功能及预后。但本研究纳入样本量较少，研究结果难免存在偏倚，后续将扩大样本量，以期获得更为准确的结果。