踝关节骨折切开复位内固定术后踝关节镜手术的临床结果

张海洋，于学慧

（内蒙古赤峰市宁城县中心医院，内蒙古 宁城）

0 引言

踝关节镜检查是诊断和评估急性期的踝关节软骨受伤的重要方法，也是应对前踝撞击的综合治疗体征，踝关节不稳，踝关节骨关节炎的有效措施。尽管研究表明，踝关节镜可以使70%的踝关节骨折后的前踝撞击综合征患者受益，对于踝关节骨折后的慢性疼痛患者，对于术后因各种原因引起的踝关节疼痛，踝关节镜的治疗效果仍不清楚，很少有报道[1-2]。因此，我院研究了在踝关节骨折切开复位内固定术后进行关节镜手术的疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018 年1 月至2020 年1 月收治的100 例踝关节骨折ORIF 术后患者作为研究对象。用随机数字法分两组，每组各50 例。对照组：年龄为20～75 岁，平均（40.7±2.6）岁；研究组：年龄为20～75 岁，平均（40.8±2.7）岁。两组患者基本资料对比无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组行常规保守治疗。观察组术后采用踝关节镜手术治疗：患者均仰卧，并在脚踝后部放一个小枕头以抬高脚踝，以利于关节镜和手术器械的操作。使用硬膜外麻醉，并使用前内侧和外侧入路。术前标记：前外侧入路位于第三腓骨肌腱外侧的胫距关节的位置，前内侧入路位于胫骨前肌腱的关节线。在手术过程中，结被绳结扣紧踝关节。必要时，助手会与手配合拉结以继续牵引。首先，在前内侧，前外侧和外侧入路（术前标记）上将皮肤切开3～4 mm，然后使用小的弯曲镊子直截了当地分离到关节囊。刺穿关节腔并注入0.9%氯化钠注射液20～30 mL 以填充关节腔。然后用钝的穿刺器和套管刺穿关节腔，直到流体流出。关节镜插入到人的内侧路径中，而外侧路径用于进入手术器械。这两个路径可以互换使用。使用直径为30 的4 mm镜片进行关节镜检查来观察踝关节病变。除去镜子后，除去内部固定物，然后再次进行显微镜检查。显微镜检查后，使用关节镜刨刀增宽踝关节腔，滑膜，纤维带，不平坦的软骨表面和脱落的软骨，直到关节软骨表面基本平坦，并根据软骨损伤进行骨髓刺激和微裂缝。骨赘增生的患者使用打磨钻将骨赘平滑。手术后，将棉垫在压力下包扎24 h。麻醉后，开始进行踝关节功能锻炼。早期进行的间歇性主动和被动活动没有负重。1 周后拆线，那些无肿胀或积液反应的人可以逐渐增加活动频率，并在术后3 周逐渐进行负重运动。

1.3 观察指标

记录两组患者手术前、手术后3 周、手术后3 个月的疼痛视觉模拟评分（VAS 评分）。

1.4 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 19.0 进行分析处理，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

术后均无相关并发症出现，手术后3 个月，观察组患者VAS 评分明显优于对照组，如表1。

表1 对比术前，术后3 周，术后3 个月的VAS（±s, 分）

表1 对比术前，术后3 周，术后3 个月的VAS（±s, 分）

组别 例数 术前 术后3 周 术后3 个月观察组 50 4.24±0.64 3.44±0.52 2.14±0.33对照组 50 4.12±0.50 3.61±0.34 2.94±0.42 t 0.905 2.425 11.314 P 0.368 0.017 0.001

3 讨论

在人类活动中，作为负重关节的踝关节起着重要作用。胫骨，距骨和腓骨的下端共同组成组成踝关节，且在结构上紧密相连，并且各自承受来自不同方向的力。这种特殊的结构决定了其功能上的弱点，即在任何方向上的力的任何变化都可能导致关节断裂[3-4]。在踝部骨折中，有10% 的病例与合并胫腓骨损伤相关。长期以来，大多数X 线平片和螺旋CT 诊断为踝关节骨折，胫腓骨分离度较低的患者。但是，由于成像数据不能直接观察内部结构损坏，因此仍然存在某些限制。

目前，踝部骨折可用关节镜检查治疗，其可行性在于，踝关节离皮肤较近，操作更方便，不易损伤周围的血管、神经等重要组织，它可以进入关节更准确，并且可以直观地探查脚踝关节的内部结构，可以更好地诊断，实施准确的手术和手术过程中的精确复位，并且可以直接进行监测以避免内部固定在人体关节腔内，以协助经皮固定骨折端微创，不需切开开关端即可暴露出折断端，不仅微创和软组织损伤最小，而且还保留了内侧三角韧带，下胫腓韧带，胫骨后横韧带的完整性韧带等，如果有必要，可同时取手术标本[5-6]。与先前的开放性手术相比，在踝关节镜和经皮空心螺钉内固定的情况下，胫腓骨下分离以及内踝和后踝骨折得以闭合并减少。手术创伤小，疤痕小，可以减轻患者的痛苦。并且可以精确地复位，而无需切断开关接头以暴露出折断的末端，从而保持踝关节软组织的稳定结构的完整性并避免X 射线辐射伤害[7-8]。踝关节负担沉重，并且创伤的发生率相对较高。踝关节镜辅助手术是一种安全、微创且准确的诊断和治疗方法。

采取踝关节镜辅助手术的优势主要有如下几点：①手术只会造成很轻的创伤，切口小，由切口太大引起的医源性损伤和瘢痕挛缩可以有效避免；②手术过程中可以清晰地探查到整个关节间隙，能够准确了解每个病变部位，病变范围以及深度；③显微镜下手术操作简便，且患者术后恢复快，可以进行早期康复训练。

本研究中，接受踝关节镜手术治疗的观察组中，患者获得了良好的微创固定，治愈率为100%，且术后无关节不稳等并发症。这也证明该方法具有较小的侵入性，并提高了治愈率和其他优点。踝关节镜手术的侵入性较小且更安全，但毕竟，对于侵入性治疗，外科医生应注意以下问题：①踝关节镜手术通常采用徒手牵引；②脚踝皮肤厚而清洁差，容易产生细菌，应在手术前彻底清洗，以免术中污染；③在手术中选择切口时，应注意避免神经脉管系统；④应彻底清除关节中的碎屑和血块；⑤手术后关闭观察关节处的皮肤温度、肤色等，以防止并发症；⑥受伤部位软组织化脓的人不可进行踝关节镜手术。

综上所述，建议采用踝关节镜治疗术后的脚踝疼痛等症状，疗效突出，可有效减轻疼痛，安全性高，值得推广应用。