白疕（寻常型银屑病）从气虚论治的临床疗效研究

张云鹤，范瑞娟，杨岩，郑月甜，阮雅敏，赵毅，李祥林

（运城市中医医院，山西 运城）

0 引言

寻常型银屑病，中医称“白疕”“松皮癣”，是皮肤科的一种常见的慢性复发性炎性皮肤病，以红斑、丘疹、鳞屑为特点。白疕（寻常型银屑病）1984 年中国流行病学调查估计当时银屑病的年发病率为12/10 万[1]。而随着中国经济的高速发展、环境污染、社会竞争等各种因素导致压力加剧，中国银屑病的患病率正也在不断增加。2010 年中国6 个不同地域城市的银屑病流行病学调查结果就显示银屑病的患病率已经达到0.47%[2]。到了2017 年，部分地区银屑病的患病率竟已高达0.5%[3]。根据数据表明，寻常型银屑病的患病率在不断提高。同时随着人们对生活质量的要求的不断提高，白疕（寻常型银屑病）的研究和治疗也成为了皮肤病中的科研重点。随之白疕（寻常型银屑病）的临床科研工作也进入了不断的探索和发展阶段。

白疕（寻常型银屑病）的病因、发病机制到目前为止还不明确。现代医学对白疕（寻常型银屑病）进行对症治疗。虽然现代医学白疕（寻常型银屑病）的治疗上已取得一定效果，但由于本病病程长，易反复，西药使用不当容易诱发加重，中医辨证论治为白疕（寻常型银屑病）就显现其优势所在。从血论治的辨证方法是当代中医认可的常用方法，且在临床工作中取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于运城市中医医院皮肤科2017 年1 月至2018年12 月的门诊患者，拟收集病例120 例，将符合研究标准的病例按就诊先后顺序及患者治疗意愿随机分为观察组和对照组，每组60 例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会编著《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》银屑病诊断标准。中医证候诊断标准参考国家药品食品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002）中的《中医证候的临床研究指导原则》及中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语-证候部分》。

1.3 纳入标准

（1）符合本病西医诊断标准及中医证候诊断标准；（2）年龄在18～65 岁；（3）就诊前1 个月未系统使用中药、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者；（4）皮损面积＜30%体表面积（即PASI 评分介于5～10 分）的患者，低于5 分但影响社交坚决要求系统治疗者及＞10 分由于经济或身体因素不能接受光物理治疗者亦可纳入。

1.4 排除标准

（1）妊娠期或哺乳期妇女；（2）既往有中草药过敏史者；（3）重症白疕（寻常型银屑病）及其他类型白疕（寻常型银屑病）；（4）合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发病的患者，精神病患者，智力障碍或沟通障碍的患者。

1.5 终止试验标准

（1）未按临床治疗方案用药者；（2）因发生严重不良反应无法耐受终止治疗者；（3）治疗观察未满3 个月者。

1.6 疗效评价标准

1.6.1 观察指标

一般体检项目检查；血、尿、便常规检查；心电图、肝肾功能检查；特别注意肝功、血脂检测。

1.6.2 疗效指标

以白疕（寻常型银屑病）面积与严重性指数（PASI）进行评分。

1.6.3 评价标准

以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4 级判定。计算公式（尼莫地平法）：疗效指数（n）=[（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分]×100%。（1）痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95%。（2）显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%＞n≥70%。（3）有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70%＞n≥50%。（4）无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n＜50%。好转率=痊愈率+显效率+有效率（即≥50%）。

1.7 研究方法

（1）观察组：选用自拟方益气化斑方，其主要组成为黄芪30 g、党参20 g、陈皮15 g、茯苓30 g、白扁豆20 g、猪苓15 g、苍术15 g、白鲜皮10 g、三棱10 g、莪术10 g、甘草10 g。水冲300 mL，饭后温服，日1 剂，早晚各1 次。

（2）对照组：阿维A 胶囊（重庆华邦制药有限公司生产，国药准字：H20010126），口服，1 次10 mg，日3 次。

（3）起居调护：两组病人均1 周复诊1 次并进行记录，3个月后观察疗效及症状体变化情况进行记录。治疗期间忌食生冷、辛辣、鸡肉、羊肉等发物。注意保持良好作息，情绪乐观。

1.8 数据处理方法

2 结果

2.1 治疗前后两组PASI 评分比较

治疗前两组PASI 评分比较，P＞0.05，无统计学意义。观察组治疗前及治疗4 周后比较，P＜0.05，治疗效果可。对照组治疗前及治疗4 周后比较，P＜0.05，治疗效果可。治疗4周后及治疗3 个月随访比较，观察组效果明显，对照组无明显改变。观察组与对照组比较，治疗4 周后，P=0.046＜0.05，有统计学意义，对照组治疗4 周后评分明显比观察组低。治疗后3 个月随访，P=0.748＞0.05，无统计学意义，见表1。

表1 观察组与对照组治疗前后两组PASI 评分比较（±s, 分）

表1 观察组与对照组治疗前后两组PASI 评分比较（±s, 分）

组别 治疗前 治疗4 周后 治疗3 个月后观察组 11.1±7.2 2.3±2.1 0.97±1.12对照组 9.0±4.2 1.3±1.6 1.14±2.53

2.2 两组治疗疗效指数比较

治疗4 周后两组疗效指数对比，P=0.068，无统计学意义。治疗后3 个月疗效指数对比，P=0.943，无统计学意义，两者在3 个月复查时疗效相差不大，见表2。

表2 两组疗效指数比较（±s, 分）

表2 两组疗效指数比较（±s, 分）

组别 治疗4 周后 治疗后3 个月观察组 74.463±23.262 89.867±14.099对照组 84.670±18.993 89.608±13.920 P 0.068 0.940

2.3 两组好转率比较

两组进行卡方检验比较，治疗4 周后，对照组好转率较观察组高，两组3 个月后好转率相同，见表3。

表3 两组有效率比较（n, %）

2.4 病程对疗效的影响

对照组和观察组两组进行线性回归分析比较，病程与治疗4 周疗效比较，P=0.581，提示病程与治疗1 个月疗效无关。病程与治疗治疗3 个月疗效比较，P=0.823，提示病程与治疗3 个月疗效无关，见表4。

2.5 病情严重程度对疗效的影响

对照组、观察组两组所有数据进行线性回归分析比较，入院前PASI 评分与治疗4 周疗效比较，P=0.377，提示病情严重程度与治疗1 个月疗效无关。入院前PASI 评分与治疗3 个月疗效比较，P=0.535，提示病情严重程度与治疗3 个月疗效无关，见表5。

表4 病程对疗效的影响

表5 病情对疗效的影响

2.6 不良反应

治疗过程中，对照组60 例均出现口干、唇部皲裂、全身皮肤干燥，大部分耐受，2 例无法耐受，患者要求停止西药治疗，放弃此次治疗。60 例观察组完成实验，期间出现口服中药后偶发腹部不适感，可耐受。

3 讨论

《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）》中指出：寻常型银屑病的辨证论治规律是“辨血为主，从血论治”，其基本的证型可分为：血热证、血燥证和血瘀证。但是从血论治并不能满足临床证型的治疗需要。朱仁康先生是“血热”论的代表，虽然认为血热为本病发病的主因，将证型分为血热、血燥外，但仍有风湿证[4]。同时顾伯华[5]、徐宜厚[6]、张志礼[7]都在辨证中提出从血论治外的其他证型。这就提示我们临床上证型复杂，不单只是从血论证。同时治疗上多从清热凉血、解毒润燥等方面着手，银屑病病人接受的多为寒凉药物。我们人体虽然古今基本不变，但是性质在不断变化。我们考虑，随着社会结构的改变，人们生活习惯也随之变化，过度饮食寒凉、暴饮暴食导致脾胃受损，或者长期口服寒凉药物导致脾胃受损，常在临床表现为脾虚证，而脾虚多以脾气虚多见。部分患者久病多虚或为气虚体质，也可以表现为气虚为主。而在长期的临床治疗中，我们发现部分病人病史或长、红斑色淡，同时伴有脾虚症状，如腹胀、倦怠乏力、动则汗出、大便稀溏等症状，舌质淡体胖大，脉弱。此时正气不足、脾气虚所致。气虚统摄无权，血溢肌腠络脉而见红色斑丘疹；肺脾气虚后天水谷精微输布皮毛肌腠不能正常进行，肌肤失养而见皮损色淡、斑块巨大，脾虚而易夹湿，湿久则气血阻滞而见瘀，湿瘀互结，故银白鳞屑厚浊难消。脾为后天之本，脾失健运，内湿形成，内外合邪，脾虚更重，湿邪难去，故而病情反复，顽固难愈，则治疗当以益气健脾除湿为主。脾虚多气虚，因此我们在原有治疗理论的基础上，创立了白疕（寻常型银屑病）从气虚论治思路，自拟益气化斑方，益气健脾，祛湿化斑。在临床工作中已取得显著效果，为了进一步研究论证其治疗效果，故从气虚论治白疕（寻常型银屑病）作为科研项目进行进一步系统规范临床研究。

益气化斑方，其主要组成为黄芪、党参、白术、陈皮、茯苓、白扁豆、白鲜皮、苍术、三棱、莪术等，方中四君子汤健脾益气，《太平惠民和剂局方》记录其治荣卫气虚，脏腑怯弱，黄芪补益肺脾，使得脾健而统摄有职，同时益卫固表以防邪，黄芪四君子共同益气健脾，保证气血生化有源，配以猪苓渗湿、白扁豆补中化湿，苍术燥湿健脾、白鲜皮清热燥湿，4 种不同化湿方式，使得各种湿邪皆去，湿化则脾运，佐以三棱、莪术活血消斑，三棱性苦平，为血中气药，莪术性苦辛温，为气中血药，张锡纯论三棱、莪术“其行气之力，能治一切血凝气滞之证，与参、术、芪诸药并用，大能开胃健食，调血和血”，诸药合用，共奏益气健脾，活血祛湿消斑之功。

此次研究发现，病程的长短并不影响治疗疗效，这可能一定程度上和选择的样本量较少相关。但是提示的是病程在一定程度上不影响疗效，病程越长，治疗疗效越好或者越差。其他临床研究也显示银屑病病程对银屑病病人的体内相关因子无明显影响[8-9]，提示病程长短对银屑病的体内因子的改变并无明显影响，即病程可能对疗效无明显影响。所以当患者治疗时，应该给患者建立一个正确是认识，病程短，治疗时间不一定短，病程长，治疗时间不一定长。树立自信心对患者的治疗影响较大。同时研究发现，病情的严重程度与治疗的疗效无明显相关关系，应该告知患者，病情严重程度，不影响治疗疗效，病情严重的不一定治疗效果差，病情轻的也不一定疗效立竿见影，所以应帮助患者建立对抗疾病的良好信心。两组组内治疗前后对比，皆有良好的效果，中药口服疗效及阿维A 口服病人的症状都有明显改善。但是组间比较，治疗1 个月后口服阿维A 胶囊组较中药组治疗效果更佳，但是3 个月复查，疗效比较无明显差异。虽然1 个月比较时阿维A 组效果更好，但是在两组皆有明显效果的基础上，不能否定中药效果。3 个月随访比较时，虽然无明显差异，但是观察组PASI 评分更低，且出现副作用更少，患者更容易接受。总的效果提示，两组治疗疗效相差不大，但是考虑对照组的副作用较多，在相似治疗结果上，可以选用中药治疗。

综上所述，中医治疗疗效肯定，不弱于西药治疗，同时副作用少，治疗长期效果可。临床上应推广中医药在寻常型银屑病治疗中的地位，同时提示中医药治疗过程中要以防寒凉伤脾胃。