血浆置换在ABO血型不相容的亲属活体肾移植中应用效果评价*

张媛媛 应美爱 潘健 刘洪涛 刘潜 戴帅 王慧茹 刘会兰

肾移植是治疗终末期肾病最有效的方法之一，而肾源极度短缺是限制肾移植术开展的主要瓶颈，亲属活体肾移植的开展已成为了解决肾移植供体来源不足的重要措施。ROODNAT等研究表明[1]在活体肾移植患者的所有潜在供体中，约30%的供体因与受体存在ABO血型不合而可能被拒绝，因此，突破ABO血型不相容肾移植（ABO incompatible kidney transplantation，ABOi-KT）的阻碍将明显增加肾移植数量，从而挽救更多终末期肾病患者。目前，尽管ABO血型不相容移植物免疫耐受的分子机制尚不清楚，但在国外由于脱敏治疗方案的持续改进，使得跨血型障碍的亲属活体肾移植获得了良好的临床结果[2，3]，ABOi-KT已成为终末期肾脏疾病患者公认的治疗选择；为解决肾脏供体的严重短缺，国内也有越来越多的移植中心开展ABOi-KT治疗[4-7]。近年来多项研究数据表明，ABOi-KT术后的患者生存和移植物存活率均与ABO血型相合活体肾移植（ABO compatible living kidney transplantation，ABOc-KT）相接近[8]。这得益于ABOi-KT术前脱敏技术的开展及成熟。脱敏治疗方案的形成是基于短期内降低或去除已存在的血型抗体及抑制血型抗体的再产生，因此血浆置换和抗B细胞体液免疫治疗是脱敏治疗的重要组成部分。为了分析脱敏治疗的关键环节血浆置换的效果，现对本院2017年7月～2019年1月的54例进行血浆置换的ABOi-KT病例进行回顾性分析。

资料与方法

1 供受体一般临床资料 收集我院2017年7月～2019年1月54例ABOi-KT供、受体的临床资料。供体中男5例，女49例，中位年龄50（49～71）岁；受体中男38例，女16例，中位年龄31（13～49）岁。54例受体原发病包括慢性肾小球肾炎49例，IgA肾病2例，紫癜性肾炎1例，原因不明2例。11例受体术前行腹膜透析，透析时间为24（7～84）月。40例受体术前行血液透析，透析时间为24（2～72）月。所有受体均为首次接受肾移植术，术前群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）检测均为阴性。在51例ABOi-KT中，43对供受体为母子关系，5对为父子关系，2对为姐弟关系，1对为兄妹关系。所有移植手术均通过医院伦理委员会审批，并签署《患者知情同意书》。

51例ABOi-KT中，A型供给O型者21例，B型供给O型者12例，AB型供给B型者9例，B型供给A型者5例，AB型供给A型者4例。见表1。

2 预处理方法

2.1 血浆置换 患者确定行ABOi-KT后，采用血浆置换对其进行预处理，常规安装一次性血浆置换分离管路，生理盐水预充，根据患者身高、体重和红细胞比容在COM.TEC血细胞分离机（德国费森尤斯卡比）上设定血浆置换治疗参数，一般设定置换血浆量为（40～50）mL/kg，根据患者血管情况进行肘正中静脉穿刺或深静脉置管后连接深静脉管路，运行血浆置换程序，治疗过程中进行心电、血压监护。每次治疗前后均检测肝肾功能、电解质、血常规、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶时间（active partial thromboplastin time，APTT）等。静脉注射地塞米松5 mg抗过敏。采用林格氏液或生理盐水和AB型新鲜冰冻血浆和冰冻血浆作为置换液，以ACD-A为抗凝剂，全血与抗凝剂比值调定为1∶10～14。为预防血浆置换过程中发生低钙血症，置换前常规补充葡萄糖酸钙1～2 g。血浆置换术中监测患者生命体征变化，及时处理出现的不良反应。

2.2 免疫抑制及其他治疗ABOi-KT术前对移植受体进行常规脱敏治疗。若受体初始血型抗体滴度（IgG和IgM）≥1∶32，则在术前14 d静脉注射利妥昔单抗，术前6～10 d开始进行隔日1次血浆置换联合小剂量丙种球蛋白输注，初始的血浆置换中使用5%白蛋白进行置换，术前2次血浆置换则使用血浆2 000～3 000 mL进行置换，直至血型抗体滴度≤1∶8。术前7 d口服他克莫司（tacrolimus，FK506）及吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）；若受体初始血型抗体滴度（IgG和IgM）＜1∶32，术前14 d静脉应用利妥昔单抗，并在术前7 d开始持续服用FK506及MMF，不行血浆置换，术前复查血型抗体滴度，若血型抗体滴度≤1∶8则进行肾移植手术。该研究中54例患者初始血型抗体滴度（IgG和IgM）均≥1∶32，均在术前行血浆置换术进行预处理。

3 血型抗体效价的监测方法 ABO血型IgM抗体效价应用盐水介质凝集试验，ABO血型IgG抗体效价应用抗人球蛋白试验，不同的实验方法之间，甚至相同的实验方法在不同的实验室测定同一份样本的血型抗体滴度存在较大偏差[9]。因此移植过程血型抗体效价均在我科血型参比室使用同一方法测定血型抗体滴度。

4 观察指标 记录患者血浆置换前后血红蛋白（Hb） 、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间 （PT）分别反映内源性和外源性凝血情况、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和抗体效价水平；记录血浆置换过程中不良反应发生及处理情况；观察血浆置换术后患者情况。

5 统计学处理 观察指标中的血浆置换前后Hb、PT、APTT、Fib用表示，采用配对t检验; 血浆置换前后Cr用中位数M（P25-P75）表示，采用配对设计资料的Wilcoxon符号秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，使用统计学软件《SPSS 26.0（IBM，USA）》进行统计处理分析。

结 果

1 54例供受者一般资料，见表1。

2 54例受者血浆置换治疗参数 见表2。

3 血浆置换前后受者实验室检测指标变化情况，见表3。行血浆置换的患者术后Fib、Hb、TP、ALB、BUN和Cr等血液学指标与术前相比有所下降（P＜0. 05）；APTT与术前相比有所延长（P＜0.05），仅PT、Ca2+和CO2CP在血浆置换前后无改变（P＞0. 05） ，但无活动性出血现象发生。

4 血浆置换前后受者血型抗体IgG和IgM效价变化 见表4，图1和图2。一例受者在术后10天时出现IgM血型抗体的反弹，IgG抗体未反弹，肌酐升高，移植肾失功（见图1）。其余受者术后未出现明显血型抗体反弹。

表3 血浆置换前后受者实验室检测指标变化

表4 54例受者血型抗体效价变化 （中位数（最小值～最大值））

图1 1例移植后血型抗体反弹肾移植受者血型抗体动态变化

图2 两例ABO抗体滴度未达靶标受者血浆置换前后血型抗体动态变化

5 血浆置换术中不良反应发生及处理情况见表4。本研究中54例受者共进行128次血浆置换术，共发生49次轻度过敏样或低钙不良反应，其不良反应发生率为38%。有一例患者在前两次血浆置换过程中均出现皮肤瘙痒，面颈部出现风疹团，经过静推地塞米松5 mg后患者症状缓解，顺利完成血浆置换。在第三次血浆置换前预防性给药肌注异丙嗪注射液12. 5 mg，在随后两次的血浆置换过程中便未出现血浆过敏的表现。随后的受者在血浆置换前常规肌注异丙嗪可减轻血浆置换过程中出现的过敏反应。

表4 不良反应发生情况

6 临床结果：ABO血型不相容肾移植短期生存结果如表5所示。本研究中成功进行移植的51例受者两年患者生存率为94.1%，两年移植物存活率为89.6%。移植一年后血清肌酐为93.6±20.3 µmol/L，移植两年后血清肌酐为112.7±30.5 µmol/L，移植后受者发生感染率为27.4%，术后住院时间中位数为19天，最少12天，最长49天。

表5 ABO血型不相容肾移植临床结果（n=51）

讨 论

由于ABO血型抗原不仅表达在红细胞表面，同时广泛分布于肾血管内皮细胞和肾小管细胞，使得供受者ABO抗原系统是否相合对肾移植成功至关重要，如果不进行预处理脱敏治疗，容易导致严重的抗体介导的超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）。制定高效的个体化临床脱敏方案，将会为ABOi肾移植发展铺平道路，得到与ABO血型匹配肾移植相媲美的移植效果。ABO血型不相容肾移植技术的日臻成熟和发展，最重要的步骤就是尽可能清除受者体内已产生的抗-A、抗-B血型抗体，以避免发生HAR[10]。脱敏方案主要从 3 个方面入手：降低预存的ABO血型抗体滴度水平；降低ABO血型抗体反弹（抑制抗体的再产生）；调整好受者的凝血功能状态。常用的办法是血浆置换、免疫吸附、抗CD20抗体（利妥昔单抗）、脾切除等[11-13]。血浆置换是清除体内预存血型抗体的最有效方式之一，被各移植中心广泛应用；免疫吸附技术的使用成本明显升高，患者医疗费用会大幅上涨，但在去除血型抗体的效率方面与血浆置换差异不大[14]；脾切除术会对患者造成额外损害，现在国内一般较少采用，目前在临床实践中常规应用利妥昔单抗替代脾切除（功能性脾切除）。

本研究中，血浆置换降低ABO血型不相容肾移植受者血型抗体的总有效率为94%，与文献报道的其他方案术前脱敏效率基本没有差异。GENBERG等[15]应用免疫吸附方法进行术前脱敏治疗，有效率达到93.2%。尽管文献报道血浆置换清除血型抗体的同时会导致受者体内血小板和大量凝血因子丧失，受者出现不同程度凝血功能障碍，因本研究使用的置换液以新鲜冰冻血浆为主，血浆置换前后患者凝血功能虽然有所下降（APTT延长和Fib降低），但均未发生活动性出血等不良反应。TANABE[16]应用双重滤过式血浆置换（double filtration plasmaphresis，DEPP）处理39例ABO血型不相容活体肾移植受者，脱敏效率达到97%。DFPP每次可处理的血浆可达普通PE血浆处理量的2倍左右，可清除更多大分子致病物质，另外所需外源血浆量较少，或不需要外源性血浆，从而减少血源性感染性疾病的传播和过敏反应并节省血制品，但费用昂贵，在发展中国家应用较少[17]。

本研究中两例受者初始血型抗体效价较高，在预处理过程中，早期降低抗体滴度的作用明显，单次使用血浆置换即可达到抗体滴度降低1～2个量级的效果。但在抗体滴度接近1∶16后，经过五次血浆置换，抗体滴度则停止下降，导致两例受者体内血型抗体不能达到目标滴度，最终放弃移植，继续行肾脏替代治疗。可能与该两例患者体型较大，分布在组织液中的血型抗体较多和初始血型抗体效价较高有关，另外也有可能与患者血型抗体产生没被有效抑制有关。针对初始血型抗体效价较高的受者，多次血浆置换是主要处理方式，但置换次数增加会导致并发症出现几率增加；先在DFPP处理的基础上再行普通血浆置换术也是一种有效治疗措施；与此同时，适当增强免疫抑制剂强度，可能可使高初始血型抗体滴度的受者体内血型抗体尽快降到目标滴度。因此，对一些特殊的患者，可根据患者的血型抗体滴度、身体状况和经济状况做个性化处理。

在本研究期间出现一例术后急性排斥反应，患者在术后10天时ABO血型IgM抗体效价上升到512，紧急血浆置换和注射免疫球蛋白处理仍未挽救，移植肾失功。对于ABOi肾移植早期发生的急性排斥反应，现有的治疗手段很难逆转，这仍是困扰移植工作者的难题；抗体反弹的原因可能与免疫抑制治疗不充分、感染诱发体内记忆B细胞或浆细胞的活化有关[18]。

本研究中54例ABO不相容肾移植受者共进行了128次血浆置换术，共发生49次不良反应，其不良反应发生率为38%。其中低钙反应占21%，其次是轻度过敏反应，经过相应临床处理后患者不良反应均缓解。可能是口服葡萄糖酸钙患者的吸收及依从性问题，后期研究中在血浆置换过程中常规静滴葡萄糖酸钙，低钙反应发生率大为下降。有三次血浆置换过程中患者出现了畏寒的表现，通过预先将置换液血浆在37℃温浴后再回输到患者体内可减少此不良反应的发生。鉴于血浆置换过程中可能发生的不良反应，血浆置换过程中经治医师需监测患者可能发生的不良反应并及时予以处理，及时调整出入量平衡，必要时可中止血浆置换治疗，以确保患者治疗时的安全。

尽管对肾移植患者生存影响因素较多，如不同处理方案、不同中心经验等，本研究ABOi患者的两年生存率高达94.1%，与文献报道无明显差异。FLINT[19]、PRANAW[20]等文献报道的两年生存率为98%和93%。在本研究中移植肾的存活率为89.6%，而在FLINT和PRANAW的报道中，移植物的存活率分别为97%和87%。

本研究缺点是随访时间相对较短，样本量较小并且未对肾脏病理进一步确认，未与ABO相容肾移植病例进行对照比较。另外本研究关注的是血浆置换后血型抗体滴度下降的效果，并与成功的ABOi肾移植关系，但血型抗体滴度变化受免疫抑制剂、感染等多种因素的影响，进一步扩大样本量，延长随访时间将获得ABOi肾移植患者长期生存数据。

综上所述，血浆置换是降低ABO血型不相容活体肾移植受者体内血型抗体滴度的有效手段之一，对于高滴度的初始血型抗体患者，应制定个体化高效的预处理策略，在短时间内将其体内血型抗体降低到目标水平，从而为ABO血型不相容亲属活体肾移植提供良好的体内环境，并监测治疗过程中不良反应发生情况，对于发生不良反应的患者予以及时处理以确保其在血浆置换时的安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突