非血缘脐血移植术后患者输血情况相关影响因素分析*

王慧茹 刘会兰

治疗血液系统恶性肿瘤以及造血衰竭性疾病的重要方法是造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），而造血干细胞的来源可以分为自体造血干细胞、同胞来源和异基因造血干细胞等。非血缘脐血（Unrelated cord blood，UCB）具有HLA位点配合要求低、易获得以及移植后慢性移植物抗宿主效应病（chronic graft versus host disease，cGVHD）发生率较低等优势，因此成为国内异基因HSCT的重要来源[1]。然而，因为每单位脐血中造血干/祖细胞的数量较少，导致UCB植入缓慢，移植后感染和相关并发症风险增大，对移植后的支持治疗要求较高，特别是红细胞和血小板等临床输血方面[2，3]，国外研究表明接受UCBT的患者脱离红细胞及血小板输注的中位时间分别高于接受单倍型HSCT，但国内对于UCBT患者移植后输血情况及影响因素等尚缺乏系统报道。因此，本研究回顾分析本院2018年6月～2019年4月29例行非亲缘性脐血移植（UCBT）的血液病患者移植后60天内输血情况及相关临床资料，分析影响输血的临床因素，现报告如下。

资料与方法

1 病例 选取本院血液科于2018年6月～2019年6月进行UCBT的血液病患者29例，排除植入失败和二次移植的患者。其中男性13例，女性16例，平均年龄18.62（3～48）岁。诊断：急性髓系白血病19例，急性淋巴细胞白血病6例，再生障碍性贫血4例。统计病例系统统计患者移植后60天内输血信息，并跟踪患者一年内的生存情况。

2 供受体配型情况 所有脐血来源于浙江、广东、上海、北京、山东、天津脐血库。HLA-A、B、C 、DR、DQ位点检测采用PCR-SBT方法。供受体10个HLA位点中高分辨配型相合大于等于8个的患者9例，5～7个位点相合的患者20例。

3 移植前预处理 全部患者均采用不含抗胸腺细胞球蛋白（ATG）清髓性预处理方案。

4 移植后造血生长因子使用 移植后+1天粒细胞集落刺激因子（G-CSF）按照5 μg/kg/d 静脉滴注至白细胞正常3天以上，血小板生成素（TPO）按照300 U/kg/d皮下注射14～28天。

5 移植后造血重建标准 当外周血中性粒细胞计数≥0.5×109/L时为中性粒细胞植入时间； 连续7 d不输注血小板的情况下，血小板稳定≥20×109/L 以上为血小板植入时间；网织红细胞稳定＞1%为红系恢复的标准。

6 血制品 患者所输红细胞和血小板来源于合肥市中心血站，非紧急抢救情况下所有血制品均辐照后使用。

7 统计学处理 应用 GraphPad Prism 8.0.1软件进行统计分析，两组患者年龄比较采用Welch's t-test；性别和诊断比较采用卡方检验、供受者HLA配型比较采用Fisher精确检验；移植后患者中性粒细胞植入时间与输入红细胞与血小板剂量的相关性采用Pearson相关分析；两组aGVHD不同分级的患者输红细胞和血小板的分析采用Welch's t-test，两组患者生存期比较采用Log-rank（Mantel-Cox）检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 29例患者移植后60天内的输血情况 患者在脐血回输后输注的红细胞多为辐照洗涤红细胞，偶有辐照去白红细胞，平均红细胞输注量为（10.97±11.80）U，中位剂量为5 U，红细胞输注量不低于10 U的患者为10例（34.48%）；血小板制品多为辐照机采血小板，伴有未辐照机采血小板，平均血小板输注量为（7.12±5.06）U，中位剂量为5 U，血小板输注量不低于7 U的患者为11例（37.93%）（如图1A）。将每位患者所输红细胞与血小板做相关性分析结果显示，血小板与红细胞的输入量呈显著正相关（如图1B）。

图1 29例患者移植后60天内的输血情况

2 按照脐血回输后60天内红细胞和血小板输注总量将患者分组，将29位患者红细胞与血小板剂量总和进行排序，根据图2可发现60%患者输注量集中于小于18 U，其余40%的11例患者大于18 U。根据拟合的小提琴图提示，我们将分界划为18 U。红细胞和血小板输注量总计＜18 U为低剂量输注组，红细胞和血小板输注量总计≥18 U为高剂量输注组。两组患者移植前相关资料见表1，两组间性别、年龄、诊断、供受体HLA高分辨配型相合程度、供受体ABO血型相合程度等均没有显著差异（P＞0.05）。

图2 29例患者移植后60天内的输血剂量分组

表1 研究对象的临床资料比较

3 移植后中性粒细胞植入时间与血小板输注量呈正相关 29例移植患者平均中性粒细胞植入时间为（19.86±5.06）天，将其与患者血小板输入量以及红细胞输入量做相关性分析显示，中性粒细胞植入时间与血小板输注量呈正相关（P=0.002 9，r=0.533 4），与红细胞的输注量正相关，不具有统计学意义（P=0.069 7，r=0.341 6），如图3。

图3 移植后中性粒细胞植入时间与血小板和红细胞输注量的相关性

4 移植后aGVHD分级与患者红细胞与血小板输注量的关系 29例患者移植后急性GVHD分级为0～I级有18例，发生Ⅱ～Ⅳ级aGVHD的患者有11例。Ⅱ～Ⅳ级GVHD患者的红细胞（19.77±11.93 vs 5.58±7.03，P=0.005 8）和血小板输注量（9.54±4.84 vs 5.64±4.19，P=0.041 4 ）显著高于0～I级GVHD的患者（图4）。

图4 移植后aGVHD分级与患者输注红细胞与血小板关系

5 移植后一年生存率与红细胞和血小板输注量的相关性 追踪患者移植后一年的生存情况，结果显示高剂量输注组患者一年期生存率显著低于低剂量输注组（P=0.007 9）（图5）。

图5 临床输血剂量与移植后一年生存率的关系

讨 论

异基因造血干细胞移植是治疗血液系统肿瘤以及某些非恶性血液系统疾病的主要手段，甚至被认为是治愈某些肿瘤的唯一方法。由于我国脐带血造血干细胞库蓬勃发展，截至2016年底冻存备查待用的公共脐血总量已达约11万份，给缺乏同胞HLA相合的血液病患者带来了安全可靠的选择。但是因为每单位脐血中造血干/祖细胞数目较少，UCBT所需的总有核细胞数（TNC）仅为骨髓移植或外周血造血干细胞移植所需量的1/10～1/20，导致UCBT植入延缓及植入失败，移植后感染及相关并发症风险大，移植后的输血支持治疗要求高，输入红细胞和血小板的量相对增多[2]，给输血科等科室提出了更高的要求，然而对于何种因素影响了脐血回输后患者的输血剂量和种类仍缺乏系统的研究。

鉴于此，本项目回顾性分析了我院2018年6月～2019年4月29例行单份UCBT的血液病患者后60天内输红细胞和血小板的情况，其中剔除了植入失败者以及行二次移植者。所有患者均采用不含ATG清髓性预处理方案，因为有证据表明不含ATG的方案可降低慢性GVHD的发生率和严重程度且不增加复发率[4，5]。主要由于供受者血型不合，本研究所示29例患者在脐血回输后输注的红细胞多为辐照洗涤红细胞，偶有辐照去白红细胞，平均红细胞输注量为（10.97±11.80）U，中位剂量为5 U。血小板制品多为辐照机采血小板，伴有未辐照机采血小板，平均血小板输注量为（7.12±5.06）U，中位剂量为5 U。欧洲的研究显示UCBT与单倍体HSCT相比对红细胞和血小板的输注需求没有显著差别，无论哪种移植都需要强化性血小板和红细胞的输注支持治疗[6]。国内关于行单倍体HSCT围移植期输血分析显示患者平均红细胞输注为（8.36±8.24）U，平均血小板输注量为（11.95±8.1）U[7]，高于本研究中输血量。其中原因可能与本研究中患者大多数属儿童，且近年来重组人血小板生成素在移植中的应用越发广泛促进了患者血小板的恢复有关。国内尚缺乏对UCBT后患者输血情况的系统性分析报道。本研究中对每位患者所输红细胞与血小板做相关性分析结果显示，血小板与红细胞的输入量呈显著正相关（图1B）。同时移植后中性粒细胞植入时间与血小板输注量呈正相关，国外的研究也表明在UCB和单倍体HSCT中，中性粒细胞＞0.5×109/L的植入天数是影响两种移植方式中红细胞和血小板需求的唯一变量[6]。由于脐带血中含有丰富的CD34+造血干细胞，是一个异质性的群体，具有长期自我更新的能力和分化成各类成熟血细胞的潜能。这些结果提示我们移植后造血系统的恢复是一个系统性的过程，红系、粒系与巨核系统的恢复密切相关。

由于本研究例数所限，无法就供受者血型相合程度与移植后输血情况做进一步分析，但欧洲一项长达12年的关于318例接受单份UCBT的患者资料研究表明供受体ABO血型相合程度不影响移植后红细胞、血小板的植入时间，同时对血小板和红细胞的输注需求没有显著影响[9]。在270例行UCBT的非恶性血液疾病患者研究中也显示ABO血型不合对总生存率、移植物衰竭、急性和慢性移植物抗宿主病（GVHD）、中性粒细胞和血小板恢复时间、第0天到第100天红细胞输注负荷和供者造血细胞嵌合程度都没有显著影响[10]。而在单倍体HSCT的研究显示主要ABO血型不合受者在移植极期的红细胞和血小板的输注量明显高于相合受者[7]，其中原因不甚明了。

除了造血系统植入能显著影响患者红细胞和血小板的需求外，移植后的并发症导致出血也是影响输血量的重要影响因素。出血可发生于移植各时期，分为轻、中、重度出血，严重出血可危及患者生命。一项关于211例患者在移植后研究表明，预处理方案含ATG、异基因来源干细胞、感染、aGVHD、血小板最低值≤15×109/L 是出血的危险因素，重度出血、颅内出血和呼吸道出血可独立增加移植后死亡风险[11]。本研究也发现发生中重度aGVHD的患者血小板和红细胞的输血需求显著高于未发生aGVHD以及轻度aGVHD的患者（图3）。aGVHD 排异反应可增加移植后出的出血风险，其所致的免疫系统改变及由此引发的炎性反应是造成出血的原因之一，炎性反应增强可导致出血的风险增大。多个临床研究表明，UCBT后Ⅲ-Ⅳ级aGVHD的发生与非复发性死亡率正相关，应受到高度重视予以预防[12，13]。本研究对29例患者预后跟踪发现，移植后60天内红细胞和血小板输入量大于18 U的高剂量输注组移植后一年生存率（45.45%，5/11）显著高于输入量低于18 U的低剂量输注组（88.89%，16/18）。这个结果提示移植后两个月内患者的输血剂量可能成为一个预后预测指标。

综上，本研究对29例行UCBT患者临床资料分析发现移植后60天内红细胞和血小板输注量与中性粒细胞植入、移植后aGVHD发生程度以及移植后生存期显著相关。移植后可能影响患者输血的种类和剂量的因素还有很多，例如预处理患者骨髓状态、移植时CD34+细胞的输注量、移植后免疫系统恢复以及并发症等，由于病例所限本研究未能深入涉及，对上述因素的充分考量将使得UCBT后患者红细胞和血小板的需求有着更为精准的把握。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突