扩张型心肌病心脏再同步化治疗术后发作束支折返性室性心动过速的鉴别及消融一例

黄尾平 张劲林 韩宏伟 程光辉 邓成钢 苏晞

患者男性,72岁,因反复心力衰竭外院诊断扩张型心肌病,5年前行心脏再同步化治疗(CRT),入院前1周突发心悸,急诊心电图提示宽QRS波心动过速(图1),入院心脏彩超提示左室舒张未内径72 mm,射血分数0.35。入院后在全麻下行心脏电生理检查及导管消融。经左侧锁骨下静脉将十极电极导管送入冠状静脉窦(CS),经右侧股静脉将四极标测电极分别放置于His束及右室心尖部。术中心房、心室刺激不能诱发出心动过速,患者为器质性心脏病,遂行基质标测,先于左室心内膜标测,未标测到低电压及晚电位,仅在左前分支区域标测到局部晚电位。剑突下心包穿刺,导管于左室心外膜同样未标测到低电压及晚电位区。标测过程中,导管一过性机械刺激诱发宽QRS波心动过速(图2A),体表心电图呈右束支传导阻滞(RBBB),VA 不融呈1∶1传导,CS激动顺序为向心性(图2B),其形态特点类似临床心动过速,但短暂不持续,后反复刺激不能诱发,重复性差,其心动过速性质因未完成电生理检查而无法确定。静脉滴注异丙肾上腺素后260 ms心房S1S1刺激可重复诱发另一形态心动过速(图2C),呈左束支阻滞,心动过速时CS为向心性激动,HV 间期91 ms,VA 不融且呈1∶1传导(图2D),心动过速发作过程中有VA 分离现象(图3A),心室频率大于心房频率,仍为长HV 间期心动过速。其心动过速时,HH的变化领先于VV 的变化(图3B)。窦性心律(简称窦律)时,测量其HV 间期为72 ms(图3C),明显延长。根据心动过速发作特点可排除房室折返性心动过速、房性心动过速。……