普胸术后患者再次气管插管的原因分析与护理对策

王莉，王小文，唐文凤

(重庆医科大学附属第一医院 胸心外科，重庆 400016)

0 引言

普胸手术患者往往年龄大，手术创伤大，风险大，术后并发症多。而气管插管机械辅助通气是患者术后生命支持的重要手段，大多数普胸手术患者拔管后病情发展平稳，能顺利转出ICU，入普通病房继续治疗；而部分普胸手术的患者因各种原因需再次转入ICU 行气管插管机械辅助通气治疗。国外文献报道综合性ICU 的平均重返率为7%（4%-14%），呼吸与心脏疾病为最主要的重返原因，重返者平均住院日是未重返者的2 倍以上，病死率是未重返者的2-10 倍[1]。现将普胸手术后患者重返ICU 再次气管插管的原因和护理对策分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

38 例患者中男30 例（78.9%），女8 例（21.1%）；年龄48-87 岁，平均（66.9±8.7）岁；手术类型包括食管癌手术20 例（52.6%），肺癌手术16 例（42.1%），纵膈手术2例（5.3%）。

1.2 治疗方法

主要采取3 种手术径路，手术方式包括开胸手术21例（55.3%），胸 腔 镜 手 术15 例（39.5%），机 器 人 手 术2例（5.3%）。术前常规呼吸道准备有：戒烟、呼吸训练器行深呼吸锻炼、雾化吸入、教会患者进行有效咳嗽排痰等。

1.3 拔管指征[2]

包括：（1）患者神志清楚，能够完成指令性动作；（2）患者存在自主呼吸，吸痰时呛咳反射良好；（3）患者具有良好吞咽功能；（4）患者血气分析：氧分压≥80mmHg；二氧化碳分压≤45mmHg；（5）患者四肢肌力恢复良好；（6）患者无喉梗阻症状。

1.4 再次插管指征[3]

包括：（1）严重低氧血症：术后吸空气氧分压＜60mmHg（1mmHg=0.133Kpa），氧和指数＜300，或予以吸氧治疗的时候氧饱和度＜90%。（2）高二氧化碳血症或者严重的呼吸性酸中毒：血气分析二氧化碳分压＞60mmHg 或pH＜7.2。

1.5 再次插管情况

见表1。

2 结果

术后再次气管插管患者38 例，占同期手术患者的比例为1.98%。

再次气管插管的原因：（1）拔除气管插管后患者合并肺部感染加重，咳嗽排痰差，经一般处理无效导致呼吸衰竭者26 例，占68.4%。相关研究表明[4]肺部感染是普胸患者术后最常见的并发症；（2）患者突发肺栓塞8 例（21.1%）；（3）误吸并发呼吸衰竭者3 例（7.9%）；（4）拔管后喉头痉挛、水肿1例（2.6%）。

表1 再次插管患者资料

3 讨论

普胸疾病患者年龄偏大48-87 岁，平均（66.9±8.7）岁，咳嗽排痰能力差；有吸烟和饮酒史的占71%，同时患有第二诊断的占73%，术后出现各种并发症的占100%，因此预防再次气管插管的关键是预防各种术后并发症。

3.1 再次气管插管原因分析

3.1.1 肺部感染方面

（1）患者平均年龄（66.9±8.7）岁，咳嗽排痰能力较差；文化程度偏低（大学6%；高中14%；初中33%；小学40%，文盲7%），术前健康宣教掌握差；（2）患者术前未充分做好呼吸道准备，其中未成功戒烟的占90%；（3）责任护士没有根据患者情况制定个性化的呼吸锻炼计划并且没有正确指导患者有效咳嗽排痰、深呼吸等锻炼；（4）对于术前肺功能较差合并肺部感染的高危患者未进行有效药物治疗；（5）术中出血量和液体量过多＞2500mL；（6）手术时间长2-10h，平均（4.4±1.6）h，最长10h；（7）手术方式和技术水平：开胸手术21 例（55.2%），胸腔镜手术15 例（39.5%），机器人手术2 例（5.3%）其中开胸手术术后更容易出现呼吸系统的并发症甚至威胁到老年患者的身体健康与生命安全[5]；（8）气管插管导管的选择，双腔气管插管能使双肺完全隔离，保证健肺的通畅，为手术提供操作空间，但易导致术后肺不张[6]。故患者手术结束后我科常规更换为单腔气管插管，而部分患者为困难气道，未进行更换，导致患者术后不能经双腔气管插管内行有效深部吸痰，患者术后肺不张、肺部感染发生率增加；（9）未进行规范化疼痛管理。

3.1.2 肺栓塞

（1）恶性肿瘤和手术损伤：90%的恶性肿瘤患者凝血功能异常，表现为纤维蛋白降解产物增加，血小板增多，血小板凝聚功能亢进[7]。手术损伤是凝血系统失衡，血液出现高凝状态，开胸手术麻醉时间长，术后疼痛明显造成患者被动体位，影响血液循环，静脉血液瘀滞，易发生深静脉血栓[8]。再次气管插管中的8 例肺栓塞患者均为恶性肿瘤术后患者。（2）深静脉血栓：相关研究[8]表明，75%-90%的患者的栓子来源于下肢深静脉血栓的脱落，说明肺栓塞的栓子主要来源于深静脉系统。（3）高龄、活动减少：随着年龄的增长，免疫系统功能下降，血管粥样硬化，内皮损伤是导致患者深静脉血栓形成的主要原因。术后患者长期卧床，血流速度减少，增加血液黏稠度，导致肺栓塞的发生[8]。再次气管插管中8 例肺栓塞患者均为食管癌，年龄均＞65 岁，卧床时间＞72 小时。

3.1.3 误吸导致呼衰

（1）各种原因引起的食管气管瘘。（2）老年患者口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器反射功能迟钝，肌肉变性，咽部及食管的蠕动能力减弱[9-10]。相关数据表明，高龄患者误吸导致的病死率最高可达70%[11]。（3）体位：长期卧床的老年患者鼻饲体位在15-30°，会增加返流物及分泌物逆流的机会，导致误吸[12]。（4）抑酸剂的使用，导致胃内细菌过度生长，胃蛋白活性下降，食物消化减慢，延缓胃排空而发生胃内容物反流[13]。

3.1.4 喉头痉挛水肿

（1）插管时动作欠妥，损伤喉头黏膜。（2）术中液体输入过多。（3）气管插管带管时间大于5 小时，相关报道显示气管插管留置时间越长，拔管后喉头痉挛水肿概率越高[14]。（4）过敏导致的喉头水肿诱因很多，包括药物、食物、动物蛰伤、吸入物、气管插管等，其中以药物性喉头水肿最为常见[15]。

3.2 护理对策

3.2.1 肺部感染

（1）根据不同患者实际情况，制定具有针对性的术前健康宣教并进行信息反馈登记，对于年龄大，文化水平低的患者应与家属进行有效沟通；（2）制定再次气管插管高危人群登记表进行筛查，并重点进行术前健康宣教效果追踪 ；（3）有吸烟史的病人严格执行戒烟时间≥2 周；（4）术前合并肺部感染的病人遵医嘱进行呼吸道雾化吸入及抗生素的使用，积极治疗原发疾病 ；（5）术中控制患者的出血量和晶体量的输入，预防肺水肿 ；（6）在保障患者安全的前提下，尽可能缩短手术时间；（7）手术方式的选择：根据患者年龄、肿瘤的大小、部位、类型、经济能力，尽可能选择腔镜手术，降低患者术后肺部并发症 。文献报道[16]胸腔镜手术在控制患者出血量、术后恢复和镇痛方面优势显著；（8）针对困难气道不能更换为单腔气管插管的患者，应在拔管前充分吸净气道内的痰液，拔管后加强指导患者能够有效咳嗽排痰；（9）对于咳嗽排痰能力相对较差的患者应及早行床旁纤支镜吸痰，预防肺部感染。文献报道[17]纤支镜对预防肺部感染的治疗有效率为96.67%；（10）根据疼痛评分进行规范化疼痛管理，通常采取药物和非药物两种方式进行镇痛，并做好效果评价[18]。相关研究[19]表明，规范化疼痛管理模式在提高患者对疼痛控制的满意度，加强医护人员的疼痛管理理念，促进患者早日进行恢复训练和减少术后并发症等方面取得显著效果。

3.2.2 肺栓塞

（1）做好术前健康宣教，告知患者和家属肺栓塞的致命性和预防措施的重要性；（2）对术后患者进行活动指导，教会患者练习血栓预防操并进行气压治疗；（3）指导患者保持大便通畅，对排便困难患者，应遵医嘱使用缓泻剂。用力解大便易导致栓子脱落，造成肺栓塞[20]。8 例肺栓塞患者均是在卫生间解大便时发生；（4）遵医嘱进行预防性抗凝治疗并监测D 二聚体和FDP值。相关文献表明低分子肝素钙的抗凝效果高于普通肝素，并且可降低复发率和大出血的发生[21]。我科对长期卧床的术后患者常规进行低分子肝素钙0.4mL3-5天；（5）识别患者肺栓塞的临床表现和急救措施。

3.2.3 误吸导致呼衰

（1）严密监测患者生命体征及病情变化，警惕食管气管瘘的发生；（2）做好口腔护理，及时清除患者口腔分泌物；（3）选择合适的体位：抬高床头30-45°， 防止胃内容物返流，可有效减少误吸的发生[22]；（4）减少抑酸剂和镇静剂的使用；（5）鼓励患者早期下床活动；（6）少量多餐，流质-半流质-普食过度，多吃蔬菜水果等含粗纤维丰富的食物；（7）遵医嘱使用胃动力药物，促进胃排空。有研究[11]表明莫沙必利及多潘立酮通过促进胃肠蠕动，减少胃返流的发生而降低误吸的发生率；（8）出现误吸后应立即头低足高位或侧卧位，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生和家属。

3.2.4 喉头痉挛、水肿

（1）气管插管时动作轻柔，避免反复插管；（2）术中控制晶体量的输入；（3）严格掌握拔管指征，及时拔管；（4）严密观察病情变化，警惕过敏性休克的发生；（5）出现过敏性休克后立即停止并移除可疑过敏源，保持呼吸道通畅，皮下注射0.5mg 肾上腺素,通知医生，遵医嘱用药。

普胸术后患者再次气管插管的原因复杂，术后肺部感染至呼吸衰竭是普胸术后再次行气管插管的主要原因，占68.4%，与肺部感染是普胸术后最常见的并发症相一致[4]。因此，预防普胸患者术后再次气管插管，最关键的就是预防肺部感染等并发症的发生。通过术前积极呼吸功能锻炼，术中注意肺保护，术后严格掌握气管插管拔管指针、对高危患者密切监测，术后加强呼吸道管理，术后进食后体位的管理和早期开展床旁纤支镜吸痰等措施均可有效减少再次气管插管的发生。