全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析

唐雯桢，王继龙，邱洁净，周凯妃，莫新少

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

0 引言

麻醉苏醒延迟（prolonged anesthesia recovery，PAR）是指排除脑血管意外，全身麻醉结束后90min 患者的意识仍未恢复，对外界刺激和言语指令不能做出正确反应[1]。苏醒延迟是全身麻醉术后的严重并发症之一，不仅会增加患者的术后风险，还会延缓患者术后的快速康复，进而给患者的经济带来负担[2]。原发性肝癌是全球第五大癌症， 亚太地区癌症的第三大死亡原因， 同时，也是我国广西壮族自治区的常见病[3]。手术是治疗肝癌的首选方式，同时也是最有效的方式。肝癌切除术具有手术时间长、药物使用量大、创面大等特点，故行该类手术的患者发生苏醒延迟的风险较高。此外，由于患者均存在不同程度的肝脏功能障碍，而肝脏功能障碍可直接影响麻醉药物的代谢，这进一步提高患者苏醒延迟的发生率。目前国内外在全麻术后苏醒延迟研究领域已开展相关研究，如肺癌根治术[4]、神经外科全麻手术[5][5]等，但在肝癌切除手术的领域尚无相关报道。此外，因此，探讨肝癌切除术后苏醒延迟的高危因素具有重要的临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2020 年6 月于广西医科大学第一附属医院肝胆外科的患者作为研究对象，纳入标准：①在全麻下行肝癌切除术；②资料完整；③手术过程顺利；④麻醉前精神正常可进行配合。排除标准：①病历资料不完整；②手术后转入ICU；③麻醉记录单未记录所需观测的指标；④肾脏功能衰竭。

1.2 方法

术前记录患者的基本资料、 病史及辅助检查等，包括性别、 年龄、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、肝硬化史等;术后记录手术及麻醉相关资料，其中包括:手术方式、麻醉方式、手术分级、ASA 分级、手术时间、麻醉时间、输液量、输血量、出血量、尿量、麻醉用药的种类和剂量等。根据Steward 苏醒评分标准每15 分钟评估一次患者的苏醒状况，包含苏醒程度、呼吸道通畅程度和肢体活动度3 个方面，若对刺激作出应答，Steward 评分≥4 分为苏醒；若患者对刺激不能做出应答，Steward 评分＜4 分为未苏醒；苏醒时间是指麻醉药物停止使用至患者苏醒之间的时间间隔，苏醒时间＞90min 即为苏醒延迟[6]。

1.3 统计学方法

2 结果

两组患者一般情况比较 纳入研究的患者共302 例，年 龄 为（52.18±9.841）岁；其 中 男248 例（82.1%），年 龄为（52.15±9.966）岁；女54 例（17.9%），年龄为（52.3±9.336）岁。两组患者性别之间无统计学差异（P=0.235）。其中，苏醒延迟的患者共50 例，发生率为16.56%。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

2.1 两组患者围手术期资料比较

非延迟苏醒组和延迟苏醒组比较，患者的手术方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入、手术时间、麻醉时间之间均具有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 苏醒延迟的多因素分析

以患者苏醒延迟作为因变量，将单因素分析具有统计学意义的因素：患者年龄、手术时间、麻醉时间、输血量、手术方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入、苏醒后低体温作为自变量纳入logistic 回归模型进行分析，结果显示苏醒延迟的影响因素有丙泊酚用量和苏醒后低体温（P＜0.05，表3）。

3 讨论

全麻术后患者苏醒时间主要由体内麻醉或镇痛药物的代谢速度决定[7]。近年来，随着快速康复理念的不断深入，复苏延迟作为患者术后快速康复的阻碍因素之一受到了更多的人重视。由于影响苏醒延迟的因素较多，我们首先通过单因素分析得到可能影响苏醒延迟的因素。在得到的结果中，年龄、手术时间、麻醉时间、输血量、手术方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入和苏醒后低体温是可能的影响因素。对以上因素进行非条件性logistic 回归分析，确定了2 个独立的危险因素，分别是苏醒后低体温和丙泊酚用量。

体温是术中监测的生命体征之一，本研究表明术后低体温者更易出现苏醒延迟，但具体的作用机制不明。可能与体温降低后，体内有关药物代谢酶的活性下降有关，减弱了药物代谢的能力而使作用时间延长。同时，麻醉药物可通过外周作用降低基础代谢率，最终抑制产热，进而导致低体温的发生[8]。从外部因因素来说，手术室温度、输注冷液体、机械通气、手术术野的暴露等因素均可增加患者的体温丧失，进而影响患者术后的苏醒时长。而术后低体温不仅可减缓大脑基础代谢率，降低大脑兴奋性；还会在一定程度上影响患者的凝血功能，增加出血的可能[9]，进而加强了术后苏醒的不确定性，这些均可能导致患者苏醒时间延长。因此，在手术期和麻醉期保证患者体温在正常的范围内具有重要的临床意义。从临床医护人员的角度来说，应加强对围手术期患者体温的管理，可根据患者的体温监测调节室温、输注液体的温度，或是应用保温毯或暖风机等措施进行保温，进而降低低体温对患者苏醒时间的影响。

麻醉药物的使用剂量也是全麻术后苏醒延迟的危险因素之一[10]。本研究结果显示丙泊酚用量与患者苏醒延迟的发生率呈正相关。原发性肝癌的患者由于肝脏代谢能力的降低，使药物在肝脏内的代谢速度下降，进而造成药物在体内的作用时间延长[11]。丙泊酚因其起效迅速、短效、不良反应少等特点在临床上被广泛运用，但用药过量它会造成阿片类药物呼吸抑制作用，进而导致苏醒延迟的发生[12]。国外有研究[13]表明，长时间静脉输注丙泊酚可造成患者体内药物代谢动力学改变，加强丙泊酚的镇静作用，最终延长患者术后苏醒时间。此外，原发性肝癌常伴有不同程度的低蛋白血症，而低蛋白血症可使血液内游离药物的水平升高，进一步提高苏醒延迟的发生率[14,15]。因此，在满足手术需求和保证患者安全的前提下，行肝癌切除术的患者丙泊酚用量应适当减量，最终达到降低苏醒延迟的发生率的目的。

本研究存在的不足，①本次研究的样本量较少，且为单中心研究，未来应进一步扩大研究对象人数，以减少结果误差；②由于手术均不是由同一位外科医生完成，技能的差异导致造成手术时间长短不同，进而影响麻醉时长、用药量等，造成结果偏倚。

综上所述，麻醉医生术前应综合评估患者发生苏醒延迟的风险性，选取最佳的麻醉方案；同时，临床医护人员应准确评价苏醒延迟的高危患者，对该人群在常规护理的基础上实施个性化的措施，针对手术麻醉药物用量大和术后低体温的病人应密切观察患者的生命体征，积极进行补液和保温护理，加快药物的代谢速度，进一步降低术后苏醒延迟的风险。

表2 两组患者围手术期资料比较

表3 苏醒延迟的多元因素回归分析