联合应用支气管镜肺癌甲基化与CT 诊断肺良恶性结节的价值

马龙，李德生，孙清超，张力为*

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

肺癌是发病率和死亡率双第一的癌症,肺结节是肺癌的前身[1]，10 个肺结节患者中有1 个会发生癌变，因此肺结节的早期防治对于患者而言具有重要意义[2]。我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5 年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关[3]。CT虽然有较高的定位准确率，定性诊断率却较低[4]。肺癌甲基化检查通过对支气管灌洗液甲基化检测和细胞学检测，对肺结节进行定性诊断[5]。为提高肺结节病变诊断率，本研究探讨支气管镜肺癌甲基化检查和CT 联合检测的效果，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2019 年9 月至2020 年9 月收治的肺癌患者60例、男性35 例，女性25 例，年龄最小为 26 岁，最大为 75 岁，平均（50.2±14.1）纳入研究中，所有患者均经病理学检查诊断确诊为早期肺癌，中央型肺癌40 例，周围型肺癌20 例。本次研究经医学伦理会批准通过，患者本人及其家属对于本研究知情并自愿参与。纳入标准：为原发肺癌患者并分期均为T2N1M0 之前的患者。既往无肿瘤病史。术前均行肺增强CT及支气管肺癌甲基化检查。排除标准：出现癌转移。临床资料不全。由于其他原因导致的依从性差的患者，合并先天性心脏病、营养不良或贫血；合并其他器官系统 器质性疾病；其他部位合并细菌感染；支气管镜检查禁忌证；严重气道梗阻；大咯血及严重出血性疾病；肺功能严重减退；心、肾、肝功能严重衰竭；一般情况太差不能耐受检查。

1.2 方法

60 例患者术前均进行支气管镜肺癌甲基化检查及胸部增强CT。

1.2.1 增强CT 方法

患者在接受检查时，去除身体相关物品、首饰等，指导患者进行深呼吸，保持呼吸频率、深度良好，严格按照相关规定进行碘过敏试验，CT 扫描选择西门子64 排螺旋CT 设备，患者选择仰卧位,上举上臂,而后对患者实施常规扫描,范围由肺尖开始,直至肋膈角,电压设置为120kV,电流范围设置为250-350mAs,层厚设置为5mm,层间距设置为5mm,矩阵设置为512×512，借助CT 动态扫描进行增强扫描，并通过肘静脉注射碘海醇注射液。注入速度控制在每秒3～4.0mL，注入剂量控制在100mL 以内，扫描范围主要包括肿块及周围5mm 范围。计算灌注参数。

1.2.2 支气管镜肺癌甲基化方法

所有患者均采用电子支气管镜，检查前常规行血常规、凝血功能、心 电图等检查，禁食禁水8h，检查时常规监测血压、心率及血氧饱和度，用2%利多卡因喷雾4mL 行咽喉部表面麻醉；患者取仰卧位，术者行支气管镜操作，将镜头从鼻部插入气管内，调整镜体至自然位，视野对准管腔，观察气管形态及黏膜情况，依次对气管、气管隆突、主气管、支气管进行检查；推注5 mL 37℃0.9%氯化钠溶液，进行灌洗，然后将灌洗液吸出，重复3 次，立即密封保存，置于4℃冰箱中保存待测。将肺泡灌洗液转移至15mL 离心管（胸水一般在50mL 离心管中直接离心)，2000rpm 离心5min，倒弃上清，用残留液体（100-200μL）重悬细胞沉淀。进一步行DNA 抽提；DNA亚硫酸氢盐修饰；PCR 扩增；数据分析

1.2.3 诊断方法

将此38 例患者的增强CT 检查结果交由我院资深医师诊断得出诊断结果。检验科资深医师检验得出支气管镜肺癌甲基化结果并完成诊断，最终将两种检查结果共同交由主治医师完成诊断。

1.3 观察指标

对比观察此3 种检查方法诊断符合、误诊、漏诊情况。增强CT 检查得出肺癌的标准为：支气管充气显像、毛刺、分叶征等征象，增强扫描多见中度强化，这些征象均能够作为肺癌典型影像学表现[6]。观察患者肿块血供情况，根据血流特征能够进一步辨识良恶性结节，注射对比剂以后，可以对特定病灶区域进行观察分析，观察病灶变化情况[7]。支气管镜肺癌甲基化肺癌诊断标准为[8]： 进行阴阳性判断：若（FAM）Ct＜35且△Ct ≤13，可预判断RASSF1A 基因甲基化阳性或者（VIC）Ct＜32 且△Ct ≤9，可预判断SHOX2 基因甲基化阳性，若Cy5 Ct 值＜18，提示DNA 浓度高，应稀释DNA 后再做；此时若Cy5 CT 值处于18-32 之间，说明甲基化检测阳性；若Cy5 Ct 值＞32，提示加入的DNA 量太少或DNA 前处理失败，需要重新进行亚硫酸盐处理或者DNA 抽提。若FAM（RASSF1A基因）、VIC（SHOX2 基因）检测均不是阳性，此时若Cy5 Ct值＜18，提示DNA 浓度高，应稀释DNA 后再做；若Cy5 Ct 值在18-21，说明甲基化检测阴性，此时检测灵敏度80%-90%；若Cy5 Ct 值在21-23，说明甲基化检测阴性，此时检测灵敏度70%-80%（DNA 投入量略低）；若Cy5 Ct值大于23，说明DNA 投入量过低，阴性结果无效。（备注：稀释倍数与CT 值关系：1 个CT 值，浓度相差2 倍，即若想使CT 值后移n，则需将DNA 稀释2n 倍），进行分析，见表1。

表1 支气管肺癌甲基化分析表

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0 软件处理数据，%表示计数资料，卡方检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 三种诊断方式诊断符合率对比

此次研究中单一增强CT 诊断符合36 例，诊断符合率60.0%，单一支气管镜肺癌甲基化诊断符合39 例，诊断符合率65.0%，增强CT 联合支气管镜肺癌甲基化诊断符合58 例，诊断符合率96.7%，增强CT 联合支气管镜肺癌甲基化诊断较单一增强CT 及单一支气管镜肺癌甲基化诊断符合率更高（χ2=39.701，P=0.001；χ2=32.452，P=0.001）。见表2。

表2 三种诊断方式诊断符合率对比

2.2 三种诊断方式误诊、漏诊情况对比

单一增强CT 诊断误诊21 例，误诊率35.0%，漏诊3 例，漏诊率5.0%，单一支气管镜肺癌甲基化诊断误诊19 例，误诊率31.7%，漏诊2 例，漏诊率3.3%，增强CT 联合肺癌甲基化诊断误诊1 例，误诊率1.7%，漏诊1 例，漏诊率1.7%，增强CT联合支气管镜肺癌甲基化诊断误诊率显著低于单一增强CT及单一支气管镜肺癌甲基化（χ2=37.006，P=0.001；χ2=32.348，P=0.001），漏诊率与单一增强CT 及单一支气管镜肺癌甲基化对比无显著差异（χ2=1.682，P=0.195;χ2=0.525，P=0.469）。

3 讨论

肺癌患者在早期没有明显的临床症状[9]，我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期[10]，5 年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关而早期肺癌可以通过多学科综合治疗实现较好的预后，甚至达到治愈的目的[11]。随着我国群民体检的普及，其中就包含胸片及胸部平扫CT[12]。越来越多的肺结节患者被筛查，但结节的定性诊断，对患者进一步的诊治起到决定性作用。本研究通过对比观察得出两种常见的肺结节定性检查增强CT 及支气管镜肺癌甲基化联合使用后相对于单一使用各检查更有优势（P＜0.05）。

良性结节常见有结核瘤及肺脓肿等，恶性有鳞腺癌、细支气管肺泡癌、腺癌等[13]。影像学检查：虽然X 线能够提高肺癌的检出率[14]，但大多数＜1 cm 的结节在 X 线胸片上不显示，故不推荐X 线胸片用于肺结节的常规评估。推荐肺结节患者行胸部 CT 检查[15]，尤其胸部增强CT 可更好地评价肺结节的形态特征外观评估结节大小：结节大，恶性可能大。不包括GGN 结节形态：圆形或类圆形，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高 结节边缘：分叶状，有毛刺征，胸膜凹陷征及血管集束征结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺，注意：GGN 病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低（光整-易误诊）。肿瘤标志物：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[16]。PET-CT：正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）诊断恶性肺结节的敏感度为72%～94%。对于不能定性的直径＞8 mm 的实性肺结节采用PET-CT 区分良性或恶性。PETCT 对pGGN 及实性成分≤8 mm 肺结节的鉴别诊断无明显优势[17]。非手术活检（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法[18]：对其肺泡灌洗液肺癌基因甲基化检测，作为分子病理学的检测的手段之一，是现有细胞学检测强有力的补充，病理学诊断未明或阴性时凸显其价值，契合当前肿瘤多学科诊治的发展模式。基因甲基化作为表观遗传学研究最为深入的分支，与肿瘤的发生发展密切相关，结合分子检测技术的肺癌基因甲基化检测成为精准医疗的入口[19]，满足多科室在肺结节良恶性的鉴别和肺癌早诊的需求，未来可拓展其在肿瘤转移复发、预后判断、靶向治疗等研究热点的学术研究[20]。（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy,TTNB）手术活检；胸腔镜检查；纵隔镜检查：确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准[21]。临床上缺乏对各种检查手段的对比观察研究为为患者诊治提供指导意见，希望有更多的RCT研究为今后患者的选择提供支撑。

综上所述对于肺结节诊断肺癌工作中采用支气管镜肺癌甲基化及增强CT 进行联合诊断可有效提高诊断符合率，降低误诊率，整体应用效果较单一诊断更佳, 更符合现代医学理念, 值得在临床实践中给予应用和推广。