认知行为干预对更年期女性初发2 型糖尿病伴情绪障碍的效果评价

樊成伟

（资阳市人民医院内分泌科，四川 资阳 641300）

0 引言

糖尿病发病率逐年升高已成为我国公共卫生事业最为严峻的挑战之一。在我国40～59 周岁人群中 2 型糖尿病发病率为11.5%，年龄每增长10 岁，发病风险提高68%[1-2]。据笔者临床观察，更年期妇女（年龄为45 至55 岁的妇女）是糖尿病发病的一类特殊人群。此年龄段的妇女卵巢功能减退，激素降低，而扰乱植物神经功能的稳定，出现以潮热、盗汗、失眠、烦躁、易怒等为主要症状[3]。相关讲究数据显示[4]，我国每年约有2.5 亿妇女进入更年期，这一现象呈逐年升高趋势；更年期有90%的妇女会出现更年期综合征[5]，此类糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群且伴有情绪障碍的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。本研究选择更年期初发2型糖尿病女性患者作为研究对象，应用认知行为干预模式对妊娠糖尿病患者进行早期心理状态进行评估和干预，并探讨其效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2020 年05 月在我院门诊及住院部收治的90 例更年期女性初发型2 型糖尿病伴轻度情绪障碍患者，采用双盲、查数字对照表法分成对照组和治疗组各45例。治疗组年龄45～55 岁；病程 1～24 月；文化程度初中以上，记录体重指数。对照组30 例，年龄45～55 岁；病程2～24 个月；文化程度初中以上，记录体重指数。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 2 型糖尿病的诊断标准

符合中华医学会糖尿病分会制定的《中国2 型糖尿病防治指南( 2013 年版)》[6]。

1.2.1.2 更年期综合征诊断标准

按照《妇产科学》[7]中围绝经期期综合征诊断标准。

1.2.1.3 轻度情绪障碍（轻度抑郁、焦虑症）诊断标准

汉密顿抑郁量表评分(17 项，HAMD)≥7 分，汉密尔顿焦虑量表评分（17 项，HAMA）≥7 分。结合第4 版中国《精神疾病学》[8]中抑郁症、焦虑的诊断标准。

1.3 纳入标准

凡符合上述西医的诊断标准和中医辨证者； 年龄在45～55 岁之间；糖尿病患病时间≤4 年（未使用胰岛素，能够用口服药物治疗的患者）；汉密尔顿抑郁、焦虑量表评分评分为7～17 分；经本院医学伦理会审核通过，人签署知情同意书，愿参与本研究。

1.4 病例排除标准

1 型糖尿病合并严重并发症者；汉密顿抑郁、焦虑量表评分＞17 分，有意识障碍者；既往有精神性疾病或近期接受抗抑郁治疗者；存在研究所涉及药物的用药禁忌证者；合并严重心、脑、血液以及免疫等系统疾病者；依从性差或文化程度过低，没法完成量表评价者。

1.5 剔除标准

取得了随机号没有实施本方案治疗措施者；受试者在临床治疗过程中不愿继续临床治疗，出退出研究；疗程期内失访导致该病例不能按治疗方案完成研究；治疗期间接受本项研究所采用的治疗方法以外的其他治疗糖尿病方法，使用其他中药制剂等。

1.6 治疗方法

根据事先设定的随机数字表，将患者随机编入对照组和干预组，对照组开展糖尿病管理的常规健康教育，主要内容为通过授课、视频、宣传画等通俗易懂的形式讲解糖尿病的发生机制、过程及其注意事项，及时回答相关问题。干预组在对照组基础上首先开展认知行为评估，根据评估结果建立并实施认知行为干预模式。认知行为干预模式建立与实施对于纳入研究对象进行详细访谈，主要包括:①患者本底资料，首先收集其年龄、职业、文化程度、家庭人均年收入、是否参加医保、既往病史、近3 天血糖( 空腹及2 h 血糖) 等情况；②抑郁、焦虑等负性情绪；③关于糖尿病的不良认知；④关于糖尿病的不良行为； ⑤掌握基本的糖尿病保健知识。结合上述5 个方面和认知行为干预理论，建立认知行为干预模式。①回避、控制可能的应激源，避免放大糖尿病合并症、并发症发生率，减轻患者的负性情绪的不良认知；②认知干预前评估: 同患者进行访谈，汇总其最关心问题及需求信息，通过健康教育，发放宣传册、播放幻灯片以及教育光盘等形式，重点加强输送操作性强的支持性信息，以缓解紧张和焦虑感；③指导形成积极应对方式，寻求社会支持，寻求、调动和调整患者及其家人的社会支持系统，重点发挥家庭支持在患者治疗过程中的作用；④有针对的开展心理治疗，干预时间为3 周，缓解各种负性情绪的困扰。

1.7 观察指标

1.7.1 血糖情况

血清空腹血糖( fasting blood-glucose，FBG) 、餐后2 小时血糖( 2-hour post-meal blood glucose，2hPG) 水平采用氧化酶法。治疗期间血糖监测均采用指尖血糖测定，用本院所购置的瑞特血糖仪，型号为 GM300。糖化血红蛋白 (haemoglobin A1C，HbA1c)采指尖血测定，用本院所购置Infopia 糖化血糖仪，型号Clover AIc。

1.7.2 抑郁、焦虑程度评价

汉密尔顿抑郁量表评分、汉密尔顿焦虑量表评分: 每种量表共17 项，均采用0-4 分的5 级评分法，各级的标准为：“0”为无症状、“1”为轻，“2”为中度，“3”为重度，“4”为极重，总分值越高，表示抑郁、焦虑程度越严重。评分标准: 正常为＜7分；轻度为7～17 分；中度为17～24 分； 重度为＞24 分。总分值越高，表示抑郁、焦虑程度越严重。

1.7.3 安全性指标

治疗前后检测患者血常规、尿常规、心电图及肝肾功能。

1.8 疗效判定标准

主要以血糖以及汉密尔顿抑郁、焦虑量表评分、主诉症状来制定临床疗效评价标准，如下，显效：FBG 控制在3.9～6.1mmol/l、或 餐 后2h PG ≤7.8 mmol/l. 汉 密 抑 郁、焦 虑 量 表 评 分＜7 分；有 效：FBG 控 制 在6.1～7.0mmol/l 或2hPG7.8～10.0mmol/l，汉密抑郁量、焦虑量表评分在8～10 分且抑郁、焦虑症状有明显改善；无效：FBG ≥7.0mmol/l 或2hPG ≥10.0mmol/l，汉密尔顿抑郁、焦虑量表评分无明显变化甚至升高，有效率=(显效+有效)/n×100%。

1.9 不良反应

每位患者每一周测定空腹血糖、餐后2 小时血糖，出现心慌、手抖、出冷汗等低血糖症状时随时监测血糖，研究者根据患者的血糖具体情况对降糖药剂量予以调整，服药后一个月检测患者肝肾功能、及血脂。若发生不良反应立即停药，并予以对症处理。

2 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件，服从正态分布的的计量资料采用均数±标准差(±s) 表示，采用配对样本t检验，不服从正态分布用中位数和四分位间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表达，组间比较采用卡方检验；等级资料采用非参数检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较

年龄、病程、体重指数差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。

3.2 指数两组患者治疗前后血糖比较

见表 1。

表1 两组患者治疗前后血糖比较，n=例数(±s)

表1 两组患者治疗前后血糖比较，n=例数(±s)

注：aFBG、2Hpg、HAblc 与 治 疗 前 比 较，P＜0.05，bFBG、2Hpg、HAblc 与治疗前比较，P＜0.05,CFBG、2Hpg、HAblc 与对照组比较；P＜0.01。

组别 n 时间 FBG(mmol/L) 2hPG(mmol/L)对照组 45 治疗前 8.69±1.64 12.56±1.25治疗后a 6.72±0.42 10.02±0.86治疗组c 45 治疗前 9.42±1.21 13.22±1.21治疗后b 5.60±0.78 8.12±0.88

3.3 两组患者治疗前后抑郁、焦虑程度比较

见表2。

表2 两组患者治疗前后抑郁、焦虑程度比较，n=例数(±s)

表2 两组患者治疗前后抑郁、焦虑程度比较，n=例数(±s)

注：a HAMD 评分、HAMA 评分与治疗前比较，P＜0.05，b HAMD 评分、HAMA 评分治疗前比较，P＜0.01，c HAMD 评分、HAMA 评分与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 时间 HAMD 评分 HAMA 评分对照组 45 治疗前 15.84±2.12 15.23±2.43治疗后a 9.23±2.34 8.98±3.21治疗组c 45 治疗前 16.92±1.34 16.32±1.32治疗后b 7.89±2.21 7.11±2.45

3.4 两组患者临床疗效比较

见表3。

表3 两组患者临床疗效比较，例数（%）

4 讨论

更年期女性的初发糖尿病患者，当情绪障碍作为原发病时，患者对治疗的依从性较差，并且因为血糖控制不良和疾病带来的不适感会使患者对抑郁、焦虑的敏感性增高；研究表明[6]抑郁、焦虑等负面情绪可加重糖尿病的病情。因此改善更年期糖尿病患者情绪障碍症状，有助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高患者的生活质量。糖尿病是慢性终身性疾病，作为原发病时，对患者造成一定的经济负担，若患者心理、人格因素不利于健康，很易伴随情绪障碍；而糖尿病伴发情绪障碍后会进一步加重原有病情，两者之间互为因果，造成恶性循环。更年期女性糖尿病患者出现情绪障碍更为常见，此阶段女性从生殖功能旺盛的状态逐渐衰退。体内激素的迅速减退对更年期女性糖代谢影响颇大，更年期前后的内分泌改变可能促进糖尿病、葡萄糖耐量异常的发生；研究表明[9]，胰岛素在维持雌激素受体的含量及其功能方面起着重要作用，雌激素及其受体可以提高糖耐量和增加胰岛素的敏感性，一般降糖的治疗而长期血糖不理想的更年期糖尿病患者加用适量雌性激素治疗后血糖明显下降，反映了雌激素的降血糖作用，雌激素缺乏而使胰岛素抵抗所致的葡萄糖利用减少，易诱发 2 型糖尿病的发生。更年期2 型糖尿病患病率的上升，情绪障碍也是其主要因素之一。

通过实施认知行为干预模式，患者的焦虑、抑郁等负性情绪均较干预前有不同程度的降低，纪丽琪等[10]、Cheung 等[11]的研究结果显示，对孕妇围产期开展认知干预，能够有效改善孕妇负性情绪，促进产妇的产后恢复。国内其他研究者的相关结果也提示认知行为干预模式能够对患者开展个性化的干预，较常规健康教育针对性强，因而效果更为明显。

综上所述，对于更年期女性初发2 型糖尿病伴发情绪障碍患者，认知行为干预可以提高患者的临床疗效，帮助患者进一步控制自身糖代谢水平，同时可以减轻患者的焦虑、抑郁等负性情绪并提高Ⅱ型糖尿病患者的生活质量。