基于全生命周期管理的中药饮片质量提升研究*

宋 鑫 吴 剑 蒋维晏 俞双燕 龚千锋 舒积成 邹 浪 丁之旺 梅立辰 叶周语 蒋维昱△

中药饮片产业具有产业链长的特点，涉及到中药材的种植和初加工、中药饮片的生产、包装、储存运输等多个环节。中药饮片的质量将直接影响中医的疗效和中成药的质量，更是关系到企业良性发展的生命线。同时“完善药品全生命周期管理制度,强化全过程质量安全风险管理”是国家对药品质量监管提出的要求。

近年来，国家药品监督管理部门对全国多家中药饮片生产企业开展了重点检查，检查过程中发现了不少突出的生产质量问题，仅2015年3月—2016年3月，国家药品监督管理部门官方公布的飞行检查结果中，江西省就有2家中药饮片生产企业上了黑榜。因此，在分析中药饮片质量监管问题现状及原因的基础上，建立一个从药材种植、生产、流通、使用、存储等环节的全生命周期中药饮片质量管理模型是当务之急。

1 中药饮片现状分析

1.1 中药饮片种植现状据调查显示，现阶段江西省中药材种植规模化、标准化水平不高[1]。有关统计显示，江西省目前种植的中药材品种共计174种，其中九江、吉安、赣州等地中药材种植品种数量较多。其中，江西黄栀子种植面积最大，达20万亩以上(主要分布在抚州、宜春、九江、吉安和新余等地)。种植面积万亩以上的品种有10余个，但其他中药材种植面积不够，种植规模小而散。而且未形成标准化种植体系。①中药种植面积不够、规模化水平偏低。从总量看，2017年我省中药材种植面积分别只有河南、云南的1/6，产量为山东的1/10。从规模种植看，全省28万亩，仅占总面积的17.5%。说明现阶段江西省中药材种植规模化程度不够，所以在中药材种植过程中，江西省中药种植很难保持中药药材种植标准化和规范化。种植规模小而散，很难保证中药饮片的总质量一致。②道地药材的种植规范性不够，药用价值降低。一些小型药农把中药材当作庄稼种，时节性、道地性考虑不足，采后初加工不到位，导致中药药性下降；其次是由于其部分药农种植不规范、技术水平落后、管理粗放等原因，往往造成中药材品质良莠不齐，如重金属含量超标、农药残留等一系列问题，难以将药材质量达到标准化。进而会进一步影响中药饮片的质量和效果。③中药种植标准化水平低、产品稳定性差。国家开展中药GAP(中药材生产质量管理规范)认证已有15年，截至2017年底，我省只有2家企业通过认证，示范基地面积仅3万亩。甘肃省通过认证的中药材加工企业有100多家。实地督查时，各方均反映，虽然我省种植的“三子一壳”道地药材市场占有率不小，但由于良种选育、种植技术、产品标准等产业规范缺失，难以保证产品稳定性和安全，影响了品牌效应。由于药农实力有限，种植分布分散，成片种植少，集约化程度较低，正如江西泰和县的车前子，家家户户像种花生一般，难以标准化。

1.2 中药饮片生产现状根据有关调查研究显示，现阶段，江西省中药饮片在生产加工中存在以下问题[2]：①生产管理过程混乱，生产记录存伪或缺失。其中生产记录、检验记录疑存伪或缺失共28例，占生产环节存在的总问题的27.72%，占整个环节17.50%；生产记录、检验记录对掌握产品质量情况、产品可追溯,有重要意义。但在实际的生产过程中,由于企业不重视，一些员工没有认识到记录的作用，导致他们内心不愿意而又不得不填记录的状况,常常填写不及时,经常将记录当成回忆录，“造”记录敷衍了事等问题。其次是生产质量管理混乱或体系存在重大缺陷共18例，占生产环节存在总问题的17.82%，占整个环节11.25%；中药饮片质量管理不当，不仅会增加生产成本，造成资源浪费，同时还可能会给后续生产带来不必要的麻烦，让中药饮片的质量难以保证。②企业非法生产中药饮片(含超范围生产和收回《GMP证书》后仍生产)，存在例数11例，占生产环节存在总问题的10.89%，占整个环节6.88%；某些企业为了在中药饮片生产行业中分得一杯羹，未取得生产许可证就投入生产并销售；一些被收回证书的企业不去改善自己的生产环境，也为了一时利益而进行非法生产。企业对相关法律法规不重视。③超范围生产中药饮片或无相应毒性饮片炮制生产范围，存在例数7例，占生产环节存在的总问题的6.93%，占整个环节4.38%； 长期以来，我国中药饮片执行的《中华人民共和国药典》《各省市中药饮片炮制规范》《全国中药饮片炮制规范》等多种标准。这也让许多企业难以制定相应的毒性饮片炮制生产范围并且有了侥幸的心理，使得企业在生产过程中知法而犯法。

1.3 中药饮片流通经营现状据研究显示，近年来，中药饮片流通市场出现价格不能制约质量,流通到市场的饮片出现价格相对稳定,但质量不稳定的现状。主要表现为以下几个方面。①在流通中存在的问题。据有关研究显示，中药及其饮片在流通中存在流通链冗长,信息不对称；虚假广告泛滥,存在安全隐患等问题[3]。主要表现为，流通链冗长易导致安全隐患，增加中药饮片在流通过程中的安全隐患问题，特别是流通链上游的中小型生产企业，其对中药饮片的质量生产难以得到保障；同时市场信息不对称造成的信息壁垒易导致中药饮片流通中间商利用自身优势将中药饮片以次充好，混乱中药饮片市场生态。其次是中药饮片在宣传过程中存在虚假广告泛滥，不合理的广告宣传或夸大宣传容易造成群众对中药饮片的错误认知，特别是容易误导群众错误使用中药饮片导致安全隐患大大增加。②经营过程中的问题。经营单位不合法,是造成饮片市场问题的根本原因,也是饮片质量的合格率始终无法提高的主要因素[4]。其次是市场竞争混乱，劣币驱逐良币现象普遍，导致市场中经营的中药饮片质量下滑。主要表现为目前中药饮片批发企业主要集中在设立较早现已改制重组的药品批发企业,占市场份额的80%左右,剩余的20%或更多则是成分多种多样,没有经营资格的企业和个体药贩。有些机构和饮片经营单位,尤其是私人门诊和个体药店,受利益驱动下,违反国家相关的法律和法规,从不法渠道进行饮片购买。③由于中药饮片的特殊性,按照国家目前有关规定,中药材被归于农副产品管理,而饮片在生产、流通和应用中又被作为药品管理，这种错位的管理方式，直接导致饮片质量得不到保障。其次是政府监管部门对重要饮片市场的监管还不规范,无序竞争状况普遍发生,一方面由于饮片生产企业的规模相对较小,管理上比较落后，导致中小饮片生产企业竞争力不足，信心缺乏。④零售药房、药材供应公司无法直接规范货源,而作坊式生产企业、贸易市场式交易却能够和拥有GMP规范的饮片公司同场竞争,导致劣币驱逐良币的现状出现，间接造成拥有GMP规范的饮片公司竞争成本增加，利益受损，从而导致一些规范的GMP厂商违背生产规范及流通标准，通过购买不规范的中药饮片,然后重新“贴牌”来解决企业生存问题。

1.4 中药饮片临床应用现状①中药饮片处方不规范、不合理。有研究显示，医院处方中存在处方书写不规范、不合理现象；对于新剂型中药饮片和颗粒，很多临床的医生对新剂型没有充分的认识，这应该是导致颗粒剂不合理处方的比例比较大的主要原因。用法用量不适当、超剂量使用中药饮片的现象最为普遍，《中华人民共和国药典》规定甘草的用药范围为2～10 g，有些医生处方开具15 g,20 g的剂量，虽然甘草不属于有毒性的药物。但也有研究显示，若每日5～10 g煎服，1年后即会出现水肿、高血压、低钾血症等假性醛固酮增多症[5]。②中药饮片使用过程中称量不准、“串斗”严重。称量不准是中药饮片使用过程中常见的问题之一，不同剂量的中药配比对中药治疗效果有着显著影响,严重制约着中药饮片的临床应用效果。同时中药饮片使用过程中“串斗”严重、对药效发挥有影响；另外,部分药店的中药存储柜长期不清理,有时改变药材种类时也未清理干净,往往是前一批还有残留,又加入新的药材,长此以往,一个存储柜内可能掺杂着多种少量的其他药材[6]。

1.5 中药饮片存储现状与西药存储方式不同，中药饮片的存储要求较高，需要对不同类别、不同品种的中药材进行不同方式和规格的处理和储存。中药对存储时的温度和湿度都有较高的要求，同时，不同药材有不同要求。但现阶段，中药在存储中存在诸多问题。①中药材物料管理混乱(含物料采购问题、储存问题、把关问题)，缺乏相应的标准和机制对中药材的存储进行管理监督，企业物料管理不合格现状依旧严重。中药饮片的种类众多，因大多含有蛋白质、脂类、糖分等易发霉、虫蛀、变质的成分，对这些物料的管理和储存尤其要严格，必须满足其储存管理条件。②中药饮片的生产过程复杂，生产环境差、仪器设备不能满足相应产品的生产检验需要或必要设备缺失，导致储存过程不规范，在储存过程中通风、除烟、排湿降温等设施都必不可少，然而许多企业为降低储存成本和管理成本，降低企业资金和人力投入，直接导致中药饮片在储存过程中出现变质、霉变等严重质量问题。

2 原因分析

当前省内中药饮片质量监督管理现状不容乐观，而造成这种现状的原因主要是政府、生产企业及经营者三者在中药饮片种植、生产、流通、储存、使用等各大环节中存在一些问题，导致中药饮片在药品质量管理与监管的过程中存在监管漏洞与协调错位，影响中药饮片产业的整体布局与健康发展。

2.1 从政府部门层面分析①中药饮片的质量监管存在多头管理的现状，目前基于全产业链的中药饮片安全横向跨部门共同治理长效机制尚未完全建立，中药材、中药饮片仍处于“分段管理”体制下，各部门间的职责不同，采取的治理政策和方式亦有差异，在治理实践中较易出现“重叠治理”或“治理真空”问题[7]。②政府及相关管理部门对中药饮片有关的监管法律法规及质量标准制订存在一定程度的滞后和落实执行不到位的情况，例如针对某些药材的标准需要进一步完善，药材项下有含量测定项，而未收载含量测定项，有些标准的检测项目和指标应根据饮片炮制工艺而设置，再如部分饮片质量标准的项目不完善，包括桑白皮、炒槐花等[8]。③政府监管执法部门执法不到位，药品监管力量不断被削弱，相关监管人员多来自其他部门，存在专业知识不扎实、人员老化、后备人才不足等问题，导致在查处中药材、中药饮片违法案件时难以对违法行为进行准确定性，影响了中药监管的及时性、针对性和有效性，相关中药饮片安全治理政策难以得到有效执行[9]。

2.2 从生产企业层面而言生产企业是中药饮片全生命周期环节的主体，在种植生产、加工流通、使用储存等各个环节中都扮演着重要角色。但从当前现状分析，①企业在从事中药饮片种植及生产加工的过程中存在违反行业规范及生产规范标准的情况，企业在种植、生产加工等诸多环节中，相关行业规范制订及修订不及时，此外企业在此过程中容易因为追求经济效益而降低种植、生产加工、流通储存的标准，减少经营成本，以致产地造假、采收不规范、掺假、染色、以次充好、炮制及储存不规范等问题出现，进而导致中药饮片的质量下降。②生产企业在科研人才方面和科研硬件设备方面的投入严重不足，企业面临着相关专业中药人才缺乏的现状，随着老一代中药炮制工人退休，而新一代中药种植及炮制人才培养滞后，人才储备严重不足，极大地制约了中药饮片企业的发展。③企业为降低投资成本，缩减开支，使用价格便宜相对落后的设备，例如部分生产企业炮制设备、检验设备、生产设备及厂房都存在陈旧老化，硬件标准达不到生产经营水准，进而直接导致流向市场的中药饮片质量不合格。

2.3 就中药饮片的经营使用者而言主要面临着流通储存及临床应用等环节的问题。中药饮片在流通储存环节的不合格，一方面主要体现在生产企业无生产许可证或生产、贮存达不到GMP相关要求，更重要的是药品经营企业方，无生产许可证或生产、贮存达不到GSP相关要求[10]。中药饮片经营者必须保证中药饮片储存流通科学得当，以确保中药饮片的药效，但规范合格的储存流通需要较高的储存及物流成本，这对经营者的资金投入和经营管理而言是一个挑战。经营者贮藏不规范及处理不当会直接导致药品在加工保管环节发生变异现象，如虫蛀、变色、发霉、泛油、潮解、粘连等。而在临床应用方面，应用不规范的现象不仅复杂而且后果严重。一方面，医疗机构自身就未完善和制订严格的中药饮片使用储存标准和监管制度，造成对中药饮片使用的监管混乱。临床医务人员滥用中药饮片，处方开具不合临床规范，尤其是未经过严格中医理论学习和教育的临床医生，在不了解中药“十九畏”“十八反”及使用剂量的情况下，随意开具大剂量、相畏相反的中药处方，且药剂师发放药品过程中又过于疏忽，以致中药饮片使用违反《中华人民共和国药典》规范。同时医疗机构在发放中药饮片过程中，往往由于有些医疗机构缺乏专业的中药炮制、储备及管理的专业人员，导致中药饮片使用的相关知识匮乏、操作不规范、饮片串斗、剂量不当、药房管理混乱、药房卫生不达标等诸多问题，将直接影响中药饮片的质量，甚至给人民群众的健康埋下隐患。

3 模型构建

对上述问题，基于现阶段中药饮片生命全周期存在的问题，结合相关中药饮片种植、生产加工、流通存储、使用等相关要求，拟构建全生命周期中药饮片质量管理模型。见图1。

图1 全生命周期的中药饮片质量管理模型

3.1 根据中药饮片种植全生命周期流程图根据中药种植、加工、流通、存储、使用构建模型核心图。如图1所示，中药存储贯穿于中药种植、加工、流通和使用。

3.2 构建中药饮片全生命周期标准化管理体系①在种植上，严格按照GAP标准进行种植，在种植上严格把关；②在加工上，严把质量关，要严格按照GMP标准进行加工；③在流通上，要严格按照GSP标准进行经营管理；④在使用上，制定中药饮片使用标准规范；⑤在存储上，建立起中药饮片存储标准化规范。综上，五位一体规范化标准化管理，打造中药饮片全生命周期标准化体系。

3.3 构建中药饮片全生命周期监管机制①在种植领域，加强对中药饮片种植的监管力度，包括中药种子种苗质量的监管、种植过程的监管、农药化肥使用情况的监管等；②在加工领域，加强对中药饮片加工流程的规范管理，包括：中药饮片炮制技术的监管、加工环境卫生状况的监管、加工人员的身体健康的监管等；③在流通领域，加强中药饮片流通经营质量监管，严格按照GSP标准进行监督管理；④在使用环节，加强中药饮片使用监管体系的建设；⑤在存储环节，构建起涉及中药饮片种植、中药饮片加工、中药饮片流通和使用的存储规范和监管体系，打造五位一体的中药饮片全生命周期监管机制。

4 对策建议

4.1 强化组织领导全生命周期中药饮片质量提升工程涉及多阶段、多部门、多领域，所以在全生命周期中药饮片质量提升过程中，要加强组织领导，协调各机构部门之间的任务分工，避免出现交叉管理或管理盲区的情况。例如中药种植监管不仅涉及林业局、中医药管理局、市场监督管理局等机构，而且与药监局、工信委等机构也有关系，这样如何去管，怎么才能管好是亟需思考的问题，只有加强组织领导，加快治理体系与治理能力现代化的进度才能更好地对中药饮片进行监管进而全面提升质量。

4.2 加快标准化研究现阶段，中药饮片标准化管理虽然出台了中药种植GAP标准，中药生产加工GMP标准，中药流通经营GSP标准制定。但在中药饮片存储，中药饮片使用等环节都未进行明确的标准规范，无法进行合理的监管监督，容易导致中药饮片在流通或存储过程中发生质变，进而影响药效。所以要加强全生命周期中药饮片质量标准化研究，制定各个流程和环节的标准规范。从而进一步确保中药饮片可控，可管、可用；促进中药饮片提量、提质、提效。

4.3 加强监管队伍建设现阶段，中药材的特殊性决定了饮片质量检验的难度，不管是入库前的验收还是入库后的检查、抽检，都对药师的专业水平有较高的要求，人才的缺乏是很多医院面临的问题，培养一批掌握中药饮片检验技术、鉴定方法的药师是把控中药质量的关键。所以要加强中药饮片质量监管人才的培训和培养，定期进行技能提升和能力考核，保证监管质量不下滑，不落地。

4.4 重视存储标准规范中药饮片存储贯穿于全生命周期中药饮片质量管理的各个环节，由于中药材的特殊性决定了中药饮片在不同环节、不同阶段有不同的存储要求，不同类型的中药材也有不同的存储标准，需要对各生产经营企业和种植户普及存储规范和标准，从而更好地保证中药饮片的质量。

4.5 完善监管体系建设基于中药材的特性，要建立起以中药种植、加工、流通、使用、存储五位一体的覆盖中药饮片全生命周期的监管体系，打造中药饮片全生命流程质量追溯机制，加强对加工企业和种植户的定期检查，对中药饮片存储、流通、使用的监管机制，做到定期检查和不定期抽查相结合，逐步完善监管机制。同时对检查不合格企业加大处罚力度，让企业树立起自查、自纠、自改的良好风尚，进而提高中药饮片的质量。

4.6 规范饮片临床应用中药饮片的临床应用是中药饮片质量安全和规范使用的最后一道关口，必须牢牢守住这条防线。一方面医疗机构必须严格遵守中药饮片的储存使用标准及规范，建立严格的中药饮片使用规章管理制度，规范医疗机构医务人员储存使用中药饮片。另一方面要积极开展中医药继续教育，加强医疗机构内临床医务人员的临床业务水平，对相关药品管理人员，定期开展中药饮片使用规范培训，并将其纳入绩效考核。同时医疗机构要积极引进专业的中医药人才，通过专人专用、专人专管，严把质量关，以提高中药饮片的临床使用安全水平。

5 结语

随着中医药越来越受到党和国家的重视与支持，广大人群对中药材的需求数量将不断增加，其对质量的标准与要求也会愈加高，而在此过程中，中药材的质量监管也苦难重重，这就要求国家、企业行业及各经营主体相互协作，构建基于全生命周期的中药饮片质量管理过程，不断稳步提升中药材的质量，为广大人民群众的健康提供物质基础，为其身体健康保驾护航。